이번 호에서는 진찰료, 방사선, 마취 등의 청구와 관련된 내용을 시작하기 전에 몇 가지 부분에 대해 먼저 알아보겠습니다.건강보험심사평가원(요양기관 업무포탈서비스)과 국민건강보험공단(요양기관 정보마당)의 SMS 문자서비스를 이용하면 청구의 진행과정 및 청구금액의 지급예정일등을 통보받을 수 있습니다. 심평원 요양기관 업무포탈서비스를 통해 청구에 대한 삭감, 조정내역을 확인하여 재심사조정청구나 이의신청을 온라인으로 진행할 수 있습니다. 재심사조정청구나 간혹 공단에서 치료관계의 유무를 확인하기 위해 제출을 요구받는 자료에는 진료기록부, 재

최근 공개된 한국보건사회연구원에서 조사한 ‘2013년 보건의료인력 수급 중장기 추계 결과’에 따르면, 치과의사는 2030년 1천810명∼2천968명의 공급과잉이 예측된다. 여기에 불경기와 맞물려 치과의사들의 일자리가 감소되면서 신규 치과의사들의 개원가로의 진출은 빨라지고 있어 서울 및 수도권 도시들은 이미 개원 포화 상태에 이른지 오래이다.반면 2045년 이후 인구는 현재 대비 1천만 명이 줄어들 것이라는 놀라운 연구결과도 있다. 이것은 결국 환자수요의 감소를 가져올 수밖에 없어 개원가의 경영이 지금보다도 더 힘들어질 수 있음을 암

건강보험치료의 기본 : 치주치료 5 건강보험에서 ‘치주질환수술’로 규정하는 치과치료에는 어떤 것들이 있는지 살펴보고, 이 중에 치료빈도가 높거나 청구와 관련된 질문이 많았던 항목을 집중적으로 살펴보기로 한다.주1. 여기서는 치과의원급에서 자주 쓰는 치료의 경우만 선별하여 안내하였다. 보다 자세한 내용은 협회에서 발간한 『치과건강보험요양급여비용 및 급여기준』을 참조하시기 바란다. 요즘 건강보험에 대한 책자들이 많이 나오지만, 그 어떤 책보다도 기본적인 교과서가 되는 책이다. 이 좋은 책이 2015년에는 발간되지 않았다. 필자는 매우

건강보험치료의 기본 : 치주치료 4치과에서 일반적으로 시술하는 대표적인 치주치료에는 치근활택술과 치주소파술이 있다. 두 치료 모두 전처치로 치석제거술을 시행한 후에 시행하는 본격적인 치주조직의 처치에 해당한다. 치근활택술은 치석제거의 사전 청구 없이 청구할 수도 있기는 하지만 급성치은부종으로 인하여 마취와 함께 동반되는 등의 예외적인 경우로 생각하는 것이 바람직하다. 1/3악의 구분치주치료는 1/3악이 기본적인 치료단위이기 때문에 이를 잘 구분하는 것은 매우 중요하다. 우선 해당 급여기준을 살펴보면 표1과 같다. 표2에는 헷갈리는

치과치료의 알파와 오메가 : 이전 연재에서 설명한 것처럼 치주치료는 치과치료의 주춧돌이자 알파와 오메가에 해당하는 아주 중요한 치료이다. 또한 만성질환으로서의 특성상 완벽한 치료보다는 지속적인 관리가 필요한 질환이라는 측면 또한 매우 중요하다. 치주질환의 관리는 궁극적으로 치아상실을 막아주는 측면이 있으므로 복지부 등 보건당국에서도 치주치료에 지원을 아끼지 않아야 할 것이다.치주치료와 함께 생각해야 하는 진단이나 치료과정이 있다. 치주치료 전에 방사선사진 검사, 치주낭측정검사 등을 통하여 해당 환자의 치조골 소실이나 치주질환의 진행

30대 남성 환자와 40대 남성 환자가 왼쪽 위 어금니가 시리다는 동일한 주소로 내원했다. 아래는 두 환자의 진료 내용이다. 두 환자 모두 당일 필요한 치료와 함께 시린이 처치를 함께 진행했다. 30대 남성 환자는 협측 치경부 부위에 시린이 처치를 시행했고, 40대 남성 환자는 치주질환으로 인해 치조골이 흡수되어 치근이 노출된 구개면부위에 시린이 처치를 시행했다. 두 환자의 보험청구에 대한 심사결과 시린 이 처치가 모두 조정돼 왔다. 아래는 심사 조정된 내역이다. 위의 조정 내역과 같이 현재 지각과민처치의 인정기준에는 두 환자의 진료와 같이 치주치료뿐만 아니라 치아질환처치를 동일치아에 시행한 경우 지각과민처치는 인정되지 않는다. 2013년 3월 29일에

건강보험치료의 기본 : 치주치료 치주염은 10대 다빈도 상병 중 2위에 해당할 정도로 전국민에게 광범위하게 이환돼 있는 질환이라는 점에서 치주치료의 의미는 아무리 강조하여도 지나치지 않다. 또한 치주염은 재발의 가능성이 매우 높기 때문에 한번 치주질환에 이환된 환자는 주기적으로 치과에 내원하며 재발 시에는 재치료가 필요하므로, 환자와 치과의사간의 접촉횟수가 많고 상호간의 신뢰관계형성에 많은 도움이 된다. 치주염과 관련이 있는 치료행위에 대하여 표1에 정리하였으니 참고하기 바란다.     다시 한 번 당부하지만 여기에 나와 있는 내용을 맹신하여서는 안 되며 대한치과의사협회나 건강보험심사평가원의 공식의견을 참고하는

왜 치주질환인가?치주염은 10대 다빈도 상병 중 2위에 해당할 정도로 전국민에게 광범위하게 이환되어 있는 질환이라는 점에서 치주치료의 의미는 아무리 강조하여도 지나치지 않다. 또한 치주염은 재발의 가능성이 매우 높기 때문에 한번 치주질환에 이환된 환자는 주기적으로 치과에 내원해야 하며, 재발 시에는 재치료가 필요하므로 환자와 치과의사간의 접촉횟수가 많고 상호간의 신뢰관계형성에 많은 도움이 된다. 치주질환의 유병율치주질환은 국민 10명 중 6~8명이 이환되어 있을 정도로 유병률이 높고 완치가 잘 되지 않는 만성질환이다(그림1). 모든

치아홈메우기 (sealant) 치면열구전색(치아홈메우기)은 2009년에 처음 건강보험의 적용을 받기 시작하였고, 여러 번의 변화를 겪으며 범위가 점점 확대되고 있다(표1). 2015년 기준으로 치면열구전색의 수가는 23,680원(의원급)이다. 필자의 기억으로 치면열구전색이 비급여이던 때에 수가는 최소한 3만 원 이상이었다. 기존의 비급여 관행수가에 비하면 약 60~70% 정도 밖에 되지 않지만 건강보험의 적용을 받는 다른 치과치료 수가들이 너무나 형편없기 때문에 그나마 수가가 괜찮아 보이는(?) 착시현상이 나타난다.이번 연재에서는

본인 부담금에 대하여본인부담금이란 무엇인가? 한국의 건강보험체계에서 보험료를 납부하고 있는 보험가입자들은 진료 시 총진료비의 30%만 납부하고, 나머지 70%는 보험공단에서 납부하게 되는데, 환자가 납부하는 이 30%의 비용을 ‘본인부담금’이라고 한다.법적으로 본인부담금이 면제되거나 소액만 납부하면 되는 의료보호나 장애인, 국가유공자 등의 일부 예외도 존재한다.본인부담금을 꼭 받아야만 하는 이유한국의 일부 치과에서 일어나고 있는 이해하기 어려운 일들이 있다. 그것은 바로 환자가 고액의 비보험 진료를 받을 경우 건강보험치료의 본인 부

진찰료에 대해 ②진찰료에 포함되는 검사 및 치료 항목우리가 생각하는 치료행위와 건강보험법에 규정된 치료행위 사이에는 다소 간의 간극이 존재한다. 따라서 치과의사로서 별도의 검사나 치료를 했다고 생각하지만 진찰료에 포함돼 있다고 규정되어 있어서 별도의 비용을 받을 수 없는 경우가 발생하므로 관련 법규(표1)에 대해 잘 알고 있어야 한다. 건강보험에서 별도의 비용이 인정되는 치과 검사또한 별도로 비용이 인정되는 검사인데도 막상 치과에서 잘 시행되지 않는 것들도 있다(표2). 물론 의료현장에서의 여러 가지 어려운 사정을 필자 또한 잘 알

진찰료에 대하여건강보험에서 규정한 진료수가는 진찰료, 행위료, 재료비, 약제비로 나누어 진다. 이 중에 보험치료를 할 때 필수적으로 반드시 들어가야 하는 것이 진찰료이다. 일단 진찰이라는 과정을 거쳐야 치료를 시작하게 되고, 치료행위에 수반되어 재료나 약제를 사용하면, 재료비나 약제비가 포함된다. 진찰은 ‘초진’과 ‘재진’으로 구분할 수 있고 건강보험에서 각각의 상대가치점수와 2015년 수가는 표1과 같다. 초진과 재진의 구분초진과 재진을 잘 구분하는 것은 중요하다. 초진과 재진의 진찰료 차이가 크기 때문에 재진을 실수로 초진으로

보험진료가 아니라 통합진료를 꿈꾼다. 우리는 왜 건강보험을 공부하고 건강보험진료를 열심히 하는가? 청구를 많이 하기 위해서인가?필자도 처음엔 그랬던 것 같다.그러다 문득 어떤 생각이 들었다. 나는 무엇을 위해 살고 있는가? 나는 왜 치과의사가 되고 치과를 개업해 원장이 되었을까? 돈을 벌기 위해서인가? 그 순간 필자는 치과의사로서 약간의 깨달음(?)을 얻었다고 할 수 있다. 필자의 진료 스타일의 변천사는 다음과 같다.개원 초창기에는 무조건 돈을 많이 벌어야 겠다는 생각이 강했다. 불행한 사실이지만 학교에 있으면 명예를 얻고, 개원을

급여와 비급여의 구분 ④ 위와 같은 주소로 내원한 환자가 있다. 이 환자의 임상 사진과 파노라마 방사선사진은 다음과 같다. 그림1. 임상사진전방개교합양상, 하악전치부의 치석침착, 전 치은에 걸친 약간의 치은 발적 및 치은염 소견에 주목하라. 그림2. 파노라마사진양측 하악과두의 골 변화상에 주목하라. 자 이런 경우 어떻게 될까? 이 환자는 급여인가? 비급여인가?아마도 2가지 생각으로 혼란스러울 것이다.여기에 대한 답을 하기 전에 건강보험의 관련 규정을 살펴보자. 표1. 복지부 행정해석 : 치과에서 비급여 진료 시 진찰료 인정여부 여기

급여와 비급여의 구분 ③ 치과에 검진을 받겠다고 오는 경우다(본인은 불편한 것은 전혀 없고 혹시 안 좋은 데가 있지 않은지 보겠다고 하는 경우). 많은 원장님들이 이런 경우 급여가 될 것으로 생각하는데, 그렇지 않다. 이것은 엄연히 비급여다. 비슷한 사례로 다음과 같은 것들이 있다. 즉, 환자는 불편한 게 없는데, 치과에서 오라고 해서 왔고 아무 치료도 없이 진찰만 하고 끝난 경우는 급여로 인정받지 못할 위험성이 있다. 여기서 검진을 다시 한 번 생각해보자(표1). 표1. 검진과 급여진찰료 여기서 주목할 것은 2가지다. 첫째, 검진

내년도 치과 수가가 1.9% 인상된다.보건복지부는 지난달 29일 열린 건강보험정책심의위원회에서 2016년도 환산지수 결정을 논의한 가운데 치과의 내년도 수가인상률을 이같이 결정했다. 치과와 함께 수가협상이 결렬됐던 병원은 1.4%로 결정됐다.이 같은 인상률은 국민건강보험공단이 수가협상에서 최종 제시한 안과 같아 건정심행에 따른 패널티는 적용되지 않았다.내년도 수가는 의원이 2.9%, 한방 2.2%, 약국 3.0%, 조산원 3.2%, 보건기관 2.5%로 결정됐다. 평균 1.99% 인상이다.한편 내년도 건강보험료는 0.9% 인상된다.

다음달부터 임플란트와 완전틀니‧부분틀니 요양급여 대상 연령이 만 70세 이상으로 확대된다. 급여적용대상과 세부인정기준 등에서 약간의 변화가 생긴 만큼 아직 요양급여규정을 확인하지 못한 치과라면 내용을 숙지해 둬야 한다. 먼저 임플란트는 대상연령이 70세 이상으로 확대된 것 외에도 구치부뿐만 아니라 전치부에도 급여가 적용된다.그동안 ‘1인당 평생 2개 이나 구치부에 보험적용하고, 전치부는 구치부 식립이 불가능하다고 판단한 경우에 한해 급여를 인정한다’고 명시해 혼란이 있어왔던 조항을 개정해, 조건없이 급여를 적용하게 됐다. 골이식 등의 부가수술과 지르코니아 보철재료 등은 현행대로 비급여 청구하면 된다. 보건복지부는 임플란트를 만 70세 이상까지 급여화할 경우, 약 3만~4만 명 정도의

급여와 비급여의 구분 ② 이럴 때 급여/비급여의 기준에 대해 많은 원장님들이 잘못된 정보로 판단하는 경우를 본다. 어떻게 해야 할 지, 그 기준은 무엇인지를 이번에 확실히 짚어보기로 하자.우선 현재 우리나라의 법과 제도상 치석제거는 3가지로 분류된다는 것부터 알아야한다. 건강보험의 역사를 짚어보면 더 이해가 쉬워지므로 간략히 설명하면, 원래는 치주치료의 전처치로 시행하는 치석제거(즉, 치석제거 후 치근활택술이나 치주소파술, 혹은 치주수술 등의 후속치주치료가 있는 경우)만 급여로 인정을 받았다. 그런데 건강보험 보장성강화계획으로 인해

급여와 비급여의 구분 ①급여와 비급여의 구분에서 가장 중요한 것은 근거다. “누구누구 강의를 들었는데 이건 보험이 된다더라”든가, “건강보험심사평가원 직원분에게 문의했는데 건강보험 적용이 안된다고 했다”는 막연한 생각은 곤란하다. 급여와 비급여의 구분은 유명 강사가 하는 것도 아니고 심평원이나 건강보험공단 직원이 하는 것도 아니다.우리나라는 원칙적으로 모든 예방 및 진료, 그리고 건강증진은 모두 건강보험의 적용을 받도록 되어 있고(건강보험법 제1조), 비급여에 대한 부분은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상)

건강보험을 공부해야 하는 진짜 이유는?건강보험 관련 강의를 하며, 또한 다급한 목소리로 도움을 요청하는 원장님들과 스탭분들의 이야기를 듣다보면 뭔가 시작단계부터 잘못됐다는 느낌을 받는 경우가 많다. 거의 대다수가 치과건강보험은 ‘보험청구’를 하기 위해서 공부한다고 생각한다. 여기에서부터 수많은 문제들이 발생한다.치과의사 본인은 건강보험을 공부하지 않고 직원들만 세미나에 보낸다거나, 치과대학/치의학전문대학원 재학생들의 교육과정에 건강보험 교육은 별로 필요하지 않다는 생각의 바탕에는 바로 이런 문제들이 내재돼 있다.치과건강보험은 행정이