급여와 비급여의 구분 ①
급여와 비급여의 구분에서 가장 중요한 것은 근거다. “누구누구 강의를 들었는데 이건 보험이 된다더라”든가, “건강보험심사평가원 직원분에게 문의했는데 건강보험 적용이 안된다고 했다”는 막연한 생각은 곤란하다. 급여와 비급여의 구분은 유명 강사가 하는 것도 아니고 심평원이나 건강보험공단 직원이 하는 것도 아니다.
우리나라는 원칙적으로 모든 예방 및 진료, 그리고 건강증진은 모두 건강보험의 적용을 받도록 되어 있고(건강보험법 제1조), 비급여에 대한 부분은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 1항에 ‘별표2와 같다’고 규정하고 있다. 여기서의 별표2는 매우 복잡한 내용을 담고 있으나 이 중 치과와 관련이 있는 부분만 발췌하면 다음과 같다.
표1. 법으로 정한 치과 비급여항목
자, 다시 처음부터 생각해보자. 건강보험법 제1조에서는 대한민국의 모든 질병의 진료와 예방, 심지어는 건강증진 조차 건강보험의 대상이라 해놓고 동법 제9조에서 다시 비급여대상을 별도로 규정하는 방식으로 건강보험 적용대상에서 제외되는 항목을 규정하였다.
즉, 우리나라의 의료기관에서는 내원하는 모든 환자를 일단 건강보험 적용대상으로 봐야 한다. 그리고 건강보험에 적용되지 않는 경우로 판단되는 경우는 명문화된 비급여 규정을 찾아봐야 한다. 만약 건강보험으로도 적용이 안 되고 비급여 규정에도 없다면, 해당 진료는 환자에게 의료비를 청구할 수 없는 경우가 된다.
소위 ‘Negative List’라는 것은 바로 이런 것을 의미한다(하지만 법규 어디에도 Negative List라는 말은 없다).
바로 여기서부터 치과의사들이 겪는 비극이 시작된다. 치과만큼 급여와 비급여의 혼재가 복잡하게 이루어지는 분야도 없다.
지난 연재에 나왔던 사례들을 살펴보기로 하자.
요약하면 환자는 이갈이를 치료하겠다는 것이다. 말그대로 이갈이만 있어서 치료하게 된다면 이 과정에 수반되는 진찰, 방사선사진촬영, 이갈이장치 등은 모두 비급여로 치료비를 받을 수 있다. 그런데 진찰과 방사선사진촬영 후 이 환자가 ‘턱관절장애’로 진단됐다면 어떻게 될까? 이 경우 비급여로는 이갈이에 대한 진찰, 방사선사진촬영, 교합안정장치의 제작이 이뤄졌고, 급여로는 턱관절장애에 대한 진찰, 방사선사진 촬영, 교합장치의 제작이 이뤄졌다. 각각에 대해 어떻게 대응해야 하는 것일까?
우선 알아야 할 것은 모든 이갈이가 비급여가 아니고 ‘일상생활에 지장이 없는’ 이갈이만이 비급여 대상이라는 것이다. 따라서 환자분이 이갈이를 치료하러 왔다고 해도 턱관절에 통증이 있을 경우에는 이 환자의 직접상병은 ‘턱관절장애’가 되고 이갈이는 턱관절 장애의 소인이 된다. 따라서 위의 환자는 건강보험의 적용을 받는 환자가 된다. 물론 이 과정(환자의 주소, 현증, 환자에게 설명 후 환자가 턱관절 장애임을 수긍하였다는 기록, 상병명, 치료내용, 경과 등)을 진료기록에 상세히 기재해야 할 것이다.
사례2는 그야말로 많은 원장님들이 궁금해 하기도 하고 혼란스럽게 생각하는 부분이다. 2013년 7월 1일 연1회 치석제거의 급여화가 신설되면서 많은 분들이‘이제 모든 치석제거는 보험이다’라고 생각하시는데, 크게 우려스러운 일이다.<다음호에 계속>
