차팅은 환자의 컴플레인이나 의료분쟁 발생 시 아주 중요한 근거가 되는 요소이다.
하지만 그보다 좀 더 일반적인 경우 우리의 일상에서 데스크와 진료실의 중요한 연결고리의 역할을 하기도 한다.
데스크에서 기록한 환자의 정보를 기준으로 진료실에서는 환자를 파악할 수 있고, 진료실에서 진행된 차팅을 기준으로 데스크에서는 환자의 치료에 대한 모든 정보를 파악할 수 있다. 이런 의미로 데스크에서 하는 차팅과 진료실에서 하는 차팅의 중요 포인트를 구분해보겠다.
■데스크의 차트표기
1. 내원경로+가족관계 및 소개여부, 병원 기준에 따른 환자구분
2. 환자의 전신질환 및 복용중인 약, 흡연이나 임신여부
3. 문진 시 환자가 중요하게 생각하거나 참고해야 할 부분
4. 장기간의 치료를 요하는 경우 환자의 Tx관련 information
5. 치료 스케쥴 관련 놓치면 안 되는 참고사항
■진료실
1. 치료부위: 당일 치료받은 부위의 치식
2. 마취여부: 도포마취, 전달마취, 침윤마취, ample의 종류와 수
3. 행위: 어떤 치료를 했는 지와 치료 시 사용한 재료 등을 자세히 표기한다.
4. 경과 및 예후: 상태의 특이사항
5. 동의서 및 주의사항 전달여부
6. 참고사항
- 환자의 컨디션: 당일 힘들어하셨거나 아파하시는 부분 등이 전달되어야 데스크에서 해피콜 등 해당 Manage를 할 수 있다.
- 환자가 걱정하는 부분이나 예후의 불확실성 등 치료의 특이점이 전달되어야 거기에 맞는 상황설명 및 Manage를 할 수 있다.
7. 원장님 사인 및 담당 어시스트: 의료분쟁의 근거가 될 수 있으므로 원장님 사인은 반드시 들어가야 한다.
알고 있지만 놓치는 경우 데스크에서 한 번 더 체크할 수 있도록 한다.
담당 어시스트를 기록하는 이유는 해당 환자에게 확인할 사항 등이 있을 경우를 대비해서이다.
