[임상특강] 대한구강악안면외과학회-항혈전제 투여 환자의 치과 치료③
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[임상특강] 대한구강악안면외과학회-항혈전제 투여 환자의 치과 치료③
  • 이정근 교수
  • 승인 2019.10.10 18:33
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출혈 성향의 파악

항혈전제 투여 환자에게 치과치료를 계획할 때, 먼저 환자의 출혈 성향을 파악해야 한다. 출혈 성향은 투여 받고 있는 약물에 의해서도 좌우되지만, 앓고 있는 만성질환이나 기타 투약 등 각 개인의 의학적 상황, 그리고 치과치료의 종류에 의해서도 영향을 받는다. 항혈소판제의 단독 투여보다 이중항혈소판요법(DAPT)의 경우 출혈 성향이 더 높은 것으로 알려져 있다. 주요 관찰연구에서 보고하고 있듯이 DAPT의 경우 연간 발생하는 대출혈(Major Bleeding)의 4~7%에 관련되며, 대출혈 중 가장 빈도가 높은 것은 위장관출혈이다. 구강악안면외과 수술을 제외한 대부분의 치과시술은 대출혈과는 상관없다. 본 연재에서는 치과로 내원한 환자의 의학적 상황 및 받아야 하는 치과시술의 종류별로 구분해 출혈 성향을 살펴보기로 한다.

1) 치과시술별 출혈 성향
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 및 European Heart Rhythm Association Practice Guideline에 근거해 모든 시술을 출혈 성향과 관련져 구분했을 때 치과 시술은 <표 1>에서와 같이 범주화할 수 있다. 

출혈 성향이 거의 없는 시술 목록에는 침윤 및 전달 마취를 모두 포함하는 국소마취를 비롯해 기본 치주 검사와 치은 연상에 국한돼 있는 치석의 제거, 치은 연상의 변연을 갖는 각종 수복물, 근관치료, 인상 채득을 비롯한 각종 보철치료, 교정장치의 적용 및 조절 등 해부학적인 범위가 치은변연부보다 상부에 국한되는 시술들이 여기에 해당된다. 이런 시술을 앞두고 필요한 조치는 그야말로 단순하다. 정상 진료가 가능하므로 피가 나지 않은 정법 공략이 가능하다.
 

출혈 성향이 있는 치과 시술은 다시 그 성향이 큰 범주와 적은 범주로 구분할 수 있다. 출혈 성향이 적은 범주의 시술 목록에는 단순 발치가 있는데, 기술적으로 이는 소구치 3개 이하의 발치 범위에 해당한다. 구내 은협이행부에 시행하는 배농(Vestibular I&D)이나 적어도 6곳의 치은열구하 탐침 과정을 동반하는 정밀치주검사, 치은연하치석제거 혹은 치근활택술도 여기에 해당하고 변연이 치은연하에 자리잡은 수복물의 수복 과정도 이 범주에 포함된다. 

출혈 성향이 큰 범주로는 단순 발치의 범위를 넘어서는 복잡 발치와 치은절제술 혹은 치은성형술 등 치은의 윤곽형성으로 넓은 출혈 범위가 예견되는 시술들, 일정 정도의 점막하조직의 절제가 필요한 조직검사 등이 여기에 해당하고 피판 형성이 필요한 모든 시술들 또한 이 범주에 속한다. 피판 형성이 필요한 시술의 예로는 수술발치(Surgical Extraction), 치주수술(Periodontal Surgery), 보철전수술(Preprosthetic Surgery), 치근주위수술(Periradicular Surgery), 치관확장술(Crown Lengthening Surgery), 치과 임플란트 수술이 있다.  

2) 항혈전제 종류별 출혈 경향
치과 진료와 관련해 어떤 항혈전제를 투여받고 있을 때 출혈 성향이 더 높은 지에 관한 비교연구는 아직 없지만 일반 의학분야에서 유사한 연구는 찾아볼 수 있다. 심방세동 환자에게 사용한 항응고제를 와파린과 NOAC으로 구분해 시행된 다수의 비교 연구에서 NOAC의 출혈 경향이 와파린보다 적거나 동등한 것으로 보고됐다. 참고할 사항은 이 연구 결과가 시술과 관련된 출혈뿐 아니라 자발적 출혈도 포함하고 있고 치과 시술과 직접적인 연관성이 없다는 점이다. 침습적 치과 시술 후 단일항혈소판제 투여 환자에 비해 이중 항혈소판요법(DAPT)이나 다중 항혈소판요법, 또는 항혈소판제와 항응고제를 병용하는 복합치료를 시행한 환자의 출혈 경향이 더 높은 것으로 파악된다. 임상 경험 상 침습적 시술 후 DAPT때문에 출혈시간은 증가하지만 일단 생성된 혈병은 비교적 안정적인 반면, 항응고제 투여 환자의 경우 침습적 시술 후 DAPT 환자에 비해 혈병은 어렵지 않게 생성되지만 상대적으로 쉽게 파괴되는 특징을 느낄 수 있다. 

항응고제이든 항혈소판제이든 항혈전제를 투여받는 환자의 침습적 시술에는 일차봉합의 시도를 원칙으로 한다. 즉 간단한 단순 발치일지라도 될 수 있는 대로 발치와의 크기를 줄이기 위해 발치와를 협설측으로 눌러주고 가능하면 봉합을 시행하는 것이 시술 후 출혈 감소에 도움이 된다. 

3) 환자의 전신 상태와 관련된 출혈 경향 
출혈 성향에 영향을 끼칠 수 있는 환자의 전신 건강 상태는 간 건강, 신장 건강, 골수 건강 상태 등이 있다. 물론 환자의 전신 건강이 항혈전제 투여로 달라지진 않지만 항혈전제의 투약 효과가 전신 건강에 의해 달라질 수는 있다. 이러한 영향력이 있는 전신 건강 상태를 일일이 열거하기보다는 간단한 표로 정리하는 것이 훨씬 간단할 것이다. <표 2>
 

4) 기타 약제별 출혈 경향
환자에겐 처방에 의해서 뿐만 아니라 자가 처방에 의한 투약이 있을 수 있다. 특히 한약이나 민간 요법 등에 노출된 환자가 치과를 찾을 수 있으므로 병력 문진 시 이 점을 간과해서는 안 된다. <표 3>에 가능한 상황들을 표시했다. 이런 환자는 출혈 성향 파악을 위해 내과 의뢰가 필요하며 한방 약재나 은행 추출물, 마늘 등 일부 식용 약물은 항혈전제와 병용할 때, 또는 그 자체만으로도 출혈 성향을 증가시킬 수 있다.

 


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