급여와 비급여의 구분 ④
위와 같은 주소로 내원한 환자가 있다. 이 환자의 임상 사진과 파노라마 방사선사진은 다음과 같다.
그림1. 임상사진
전방개교합양상, 하악전치부의 치석침착, 전 치은에 걸친 약간의 치은 발적 및 치은염 소견에 주목하라.
그림2. 파노라마사진
양측 하악과두의 골 변화상에 주목하라.
자 이런 경우 어떻게 될까? 이 환자는 급여인가? 비급여인가?
아마도 2가지 생각으로 혼란스러울 것이다.
여기에 대한 답을 하기 전에 건강보험의 관련 규정을 살펴보자.
표1. 복지부 행정해석 : 치과에서 비급여 진료 시 진찰료 인정여부
여기서 중요한 것은 비급여 행위만을 시행한 날의 진찰료는 비급여라는 것이다.
따라서 만약 위의 그림1과 그림2의 일련의 진찰 및 검사 행위 중 그림1에 해당하는 행위만 했다면 환자의 주소와 더불어 급여로 인정받기는 어려운 상황이 된다.
그렇다고 그림2의 파노라마 방사선 사진을 촬영하였다고 모두 급여가 되는 것도 아니다. 이에 대하여는 또 다른 규정을 살펴보자.
표2. 복지부 행정해석 : 비급여 진료 중 수반되는 진료의 급여 여부
즉, 아무 환자나 파노라마를 촬영한다고 다 급여로 인정되는 것이 아니고 요양급여 대상인 질병이 진단되어야 한다는 의미로 해석할 수 있다.
그림2에 보면 양측 하악과두에 중등도 이상의 하악과두의 흡수양상이 관찰되므로 상기 파노라마는 명백히 급여의 대상이 된다고 할 수 있다.
표2에서 또 하나 충격적인 사실은 ‘치료를 목적으로 하는 부정교합치의 교정’은 요양급여대상에 포함된다고 했다는 것이다. 이에 대하여는 추후 기회가 될 때 서술해 보기로 하겠다.
그리고 가장 중요한 사실 하나!
이렇게 급여 대상이라고 하더라도 진료기록부에 환자의 주소, 상병명, 현증, 진단과 치료내용에 대하여 법에 정해진 대로 상세하고 정확히 기재하지 않으면 그 사실을 부인당할 수 있다는 것이다.
진료기록과 수납대장의 작성은 급여냐 비급여냐의 시비가 붙었을 때 치과의사를 보호할 수 있는 거의 유일한 근거자료이므로 정확하고 올바른 기록의 중요성은 천번 만번을 강조해도 지나치지 않다.
