현지조사와 같은 사후관리제도에서 치과가 의도하지 않은 착오로 인해 큰 타격을 입는 것은 이제 새로운 소식도 아니다. 자신의 치과를 알차게 꾸려나가기 위해 임상에서 시작해 다양한 분야를 공부하고 노력하지만 생각하지도 못한 부분에서 착오가 생겨 치과운영에 어려움을 겪는 일이 발생한다.
또한 건강보험과 관련한 규정이나 법규들은 끊임없이 변화하고 새롭게 만들어져 적용되며, 새로운 급여 항목이 추가되고 기존의 급여 기준도 변하는 일이 많다.
이번 글에서는 현지조사 같은 사후관리제도가 변경되더라도 자신의 치과에 적용해 외부의 규제로부터 안전하게 운영하는 데 기본이 되는 내용들을 생각해본다.
1) 진료기록부 작성
현지조사뿐만 아니라 공단의 현지 방문이나 환자의 민원으로 인한 확인과정에서 가장 먼저 제출을 요구하거나 필요한 것이 진료기록부다.
진료기록부 작성은 의료법에서 작성의 주체와 내용을 정해놓을 만큼 중요하다. 진료기록부는 급여진료비의 청구를 위해 필요할 뿐 아니라 분쟁이 발생할 경우나 공권력의 확인 과정에서 자신의 진료를 인정받고 대변해주는 유일한 수단이기에 충분한 내용을 기록해야 하며, 환자 상담이나 설명의 과정 등도 별도의 용지에 하는 것보다 진료기록부에 기록으로 남기길 권장한다.
전자진료기록은 효용성과 저장의 편의성으로 인해 사용하는 치과가 많아지고 있다. 이러한 전자문서에서도 기록이 의료법에서 유효하기 위해 서명이 필요한데, 단지 서명 입력을 뜻하는 것이 아니라 공인인증의 과정을 통해 실제 기록한 시간과 내용을 인증하는 것을 의미한다. 공인인증 기능을 제공하는 프로그램을 사용해야 전자 기록을 법적으로 인정받게 된다.
의료법 제 22조에 따르면 진료기록부의 작성은 의료인이 해야 한다. 업무의 효율 등 목적으로 직원이 하는 경우가 있는데 이 경우는 의료법 위반에 해당돼 행정 처분의 대상이 된다.
20여 년의 개원 동안 필자의 진료기록부 작성도 변화가 있어왔다. 필자의 기록방식이 최적이라 할 수 없으며 치과의사마다 필요한 내용을 포함하는 개성 있는 작성법에 대한 고민이 있기를 기대해 보며 필자의 경우를 몇 가지 들어본다.
가) 1995/11/30 #36 X -ray taking
Amalgam filling with Dycal base under local Anes. & rubber dam 서 명
- 이 시기에는 학교와 수련과정에서 하던 기록방식을 거의 따라 했다. 와동의 형태가 빠져있음을 알게 된 후부터 와동의 형태를 기록하게 됐고, 마취의 경우 마취의 종류와 1-앰플 이상을 사용한 경우 앰플의 수를 적게 됐다. 또한 근관치료의 경우 근관 수를 기록했다.
나) 2000/11/30 #36 X1 AF2 BH1 RD 서 명
- 사무자동화와 전산화가 널리 업무에 도입되고 치과 매체에 나온 기사에서 진료기록의 코드화가 업무를 단순화할 수 있다는 것을 보고 이를 도입해 청구프로그램상의 코드를 활용해 기록하게 됐다. 그러나 이러한 코드화는 그 코드가 일반적으로 이해가 불가능한 약자에 불과하며, 법적으로 인정받기 어렵다는 사실을 알게 돼 바꾸게 됐다.
다) 현재의 기록
2014/11/30 am11/30 #36
x-ray 1 : 근심 와동 or C2, 치아 파절등
(MO) AF, 전달A(2앰플), RD K02.10 서 명
- 최근의 필자의 진료기록부는 변경된 법률에 따라서 진료시간의 기록이 추가됐고, 표준촬영이나 파노라마 등의 구내 방사선 촬영을 한 경우는 판독 소견을 그 옆에 상병 기호나 상병명, 혹은 판독 내용을 기록하고 있다. 또한 진료 내용에 따른 상병명을 기록하는데 이는 진료 후 진료내용의 프로그램 입력 과정에서 직원이나 필자가 하고 있다.
자주 사용하는 상병 기호는 기억하기 쉽기 때문에 직접 기록하는 과정에 불편한 점은 없다. 앞에서 치료 내역을 약자로 기록하는 것은 널리 인정되지 못한다고 하였으나 AF(아말감 충전), RF(레진 충전), RD(러버댐)과 같이 치과종사자 사이에 널리 통용되는 약자는 충분히 인정된다.
- # 38 surgical ext. under local Anes. - alv. bone reduction & odontectomy suture with 3-0 black silk
- # 38 매복치 발치 (완전매복, 골분리삭제), 전달마취(2앰플), 버, 봉합
초기의 기록 방식과 비교해 보면 한글 용어를 사용하는 것이 훨씬 이해하기 쉽고 기록이 편해진 것을 알 수 있다.
