보건복지부와 건강보험심사평가원은 요양급여비용 부적정 청구를 예방하고, 자율적 진료형태 개선을 위해 ‘자율시정통보제’와 ‘지표연동관리제’를 시행해 왔으나 유사한 두 제도의 중복 시행으로 개선이 필요하다고 판단돼 2014년 2/4분기 통보분부터 ‘지표연동자율개선제’로 통합했다.
기존 자율시정통보제는 청구한 진료비를 기준으로 종합점수화한 후 상병별지표가 비교대상 요양기관 분류군의 평균지표보다 일정점수 이상인 요양기관을 대상으로, 의료인 스스로 진료 내역을 이해하고 자율적으로 시정하도록 유도하는 제도이다.
다만 자율시정이 되지 않은 경우에는 현지조사 대상기관으로 선정된다.
자율시정통보 대상기관 선정은 자율지표에서 분기별 1.35이상인 기관이 해당된다.
또한 지표연동관리제는 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대해 상당기간 요양기관의 자율적 개선을 유도하는 제도다.
개선되지 않은 경우에는 현지조사, 평가와 연계해 포괄적으로 관리한다.
관리대상 항목은 1. 내원일수 2. 항생제 처방률 3. 주사제 처방률 4. 약품목수 5. 외래처방 약품비 등 5가지가 있으나 치과는 내원일수만 해당된다.
내원일수는 총 내원일수/총건수로 산정하며, 내원일수 지표가 1.1이상 & 전체 개설기관중 상위 15%기관인 경우에 해당된다.
지표연동자율개선제는 스스로 진료행태 개선을 유도하는 것이 목적이며, 미개선 횟수에 관계없이 부당청구 개연성이 높은 기관은 조사대상이 될 수 있다.
그러므로 치과에서는 진료하는 부분에 대해 보험 산정기준에 맞는지 확인 후 과잉청구가 없도록 해야 하며, 특히 허위청구나 부당청구가 발생하지 않도록 각별히 주의해야 한다.
