치과의사가 되면 임상에서 경영에 이르는 다양한 분야에 대한 많은 준비 끝에 자신의 치과를 개설해 진료를 시작하게 되는데, 이러한 진료행위는 기본적으로 의료법과 건강보험법의 지배를 받게 된다. 치과에서 행해지는 진료행위는 그 근간을 건강보험진료에 두며, 건강보험을 생각하지 않고 치과의원을 운영하는 것은 불가능하다. 국민들이 부담하는 소중한 재원으로 운영되는 건강보험제도의 지속적이고 안정적인 유지를 위해서는 요양기관에 지급된 급여비가 적절한지 여부를 확인하는 과정이 필요한데 이를 <건강보험 사후관리제도>라고 한다.
가벼운 교통사고의 예를 들어본다.
교차로에서 신호대기 중 떨어진 전화기를 줍기 위해 움직이다가 발이 미끄러졌다. 내 차가 진행하는 바람에 앞차에 스친 경우, 뒷목을 잡고 내리는 기사를 만날 때가 있다. 만약 그 차가 택시고, 그것도 네 사람의 승객이 타고 있는 경우라면 이야기는 복잡해진다.
꼭 그런 것은 아니지만 때로는 범퍼 교체와 도색비가 청구되고 기사 포함한 5인의 입원비를 포함한 치료비, 그리고 위로금이 지급된 합계를 대하고는 황당한 표정을 지으면서 보험이 없었으면 어찌했을까 하는 생각이 드는 경우도 있다. 이러한 상황이 건강보험에 동일하게 적용된다면 그러한 제도는 붕괴될 것이 당연하다.
자동차 보험의 경우는 100원의 보험료 수입에서 70% 정도의 급여비를 지출(지급률)하는 것으로 알려져 있고, 지급률이 72~75% 이상이면 보험료의 인상요인이라고 한다. 반면에 건강보험 급여비는 100원을 거둬서 105원 정도를 쓰는 구조로 국가의 예산이 투입된다는 차이가 있고, 항상 적자로 운영되다가 최근에는 흑자로 돌아서서 남는 재원으로 새로운 항목의 급여 편입을 구상하고 있기도 하다.
국민의 수명이 늘어나고, 새로운 진단장비와 의료 술식이 개발, 보급되거나 정치인에 의해 새로운 진료 행위들이 급여로 편입되고, 그에 따라 급여비는 날로 증가하게 된다. 의료인의 입장에서는 의료원가도 보장받지 못하는 급여비에 불만을 갖고 있기에 적절한 보상을 위해 제도개선에 노력하는 한편, 요양기관의 운영을 위해 급여진료도 열심히 하는 것이 현실이다. 의료행위 수가 개선에 필요한 재원 마련에 더해 우리나라의 건강보험제도를 유지하기 위해서라도 불필요하게 누수되는 재원을 관리해야 하는 필요성이 존재하는 것이다.
이러한 급여비 지급 후 다양한 기관에서 법률에 근거해 요양기관에 행하는 사후관리제도는 의료인이 불편하고 기분 나쁘다고 피할 수 있는 제도도 아니고, 건강보험 제도를 지속적으로 꾸려가는 데 필요한 규약이라고 생각하는 것이 적절하다.
우리가 흔히 임상에서 마주치는 경우의 예를 들어본다.
Case1 #36 아말감의 파절을 주소로 내원한 성인 환자의 경우
진찰을 통해 #36 기존 아말감의 파절로 인한 2차 우식증으로 진단하고 그 부위가 깊거나 크지않아 아말감 재충전, 광중합 레진, 금인레이 치료 방법을 설명했다. 환자가 복합레진을 선택하고 치료받기를 원해 초진일 당일에 광중합레진 수복을 한 경우를 예를 들어본다.
치료: 아말감 제거 후 광중합 레진 충전
진료비 계산
급여진료비 - 초진진찰료, 보철물제거(간단), 의원 종별가산 등
12,630 + 1,040 => 13,826 : 본인부담금 4,100원
비급여진료비 - 광중합레진 100,000원
본인부담금 합계 - 104,100원 ( 청구액 9,700원 별도)
진료기록부 기록
2014.11.15 #36 아말감제거, (BO cavity) resin filling(shade A2) :
3M Z250 서명
기존 충전물 변연부에 발생한 2차 우식증의 치료를 위해 내원한 환자에서 기존 충전물을 제거하는 경우, 충전물에 종류에 따라 ‘보철물 제거’라는 급여 행위가 이뤄지고 이에 대한 1000원 남짓한 수가를 진찰료에 더해 청구해 받을 수 있다. 과거 보험진료에 대한 관심이 없던 시기에는 청구 자체를 하지 않던 진료행위였으나 급여에 대한 관심이 증가하면서 청구가 당연한 일이 됐다. 아마도 본인부담금은 포기하거나 비급여 진료비에 포함시켜 형식적으로 수납한 것으로 하면서 공단부담금을 청구하는 치과가 많으리라 생각한다.
실제 진료행위에서 보철물제거라는 행위를 하고 그에 대한 청구와 급여비 지급이 일어난 경우라 할지라도 진료기록부 상에 이에 대한 언급이 없다면 이는 엄밀한 의미에서 ‘실제 진료행위 자체는 있었지만 기록되지 않은 행위’에 대한 청구이기에 부당청구에 해당된다.
이러한 경우가 하루에도 몇 번이고 반복될 수 있고, 월이나 연단위로는 더욱 액수나 청구건수가 많아지게 되는데, 이런 경우에 사후 관리에서는 큰 처벌이 가해지는 부당청구에 해당되어 치과의사의 의도나 의지와 상관없이 급여비 환수나 과징금 부과 또는 행정처분과 같은 불이익을 받게 된다.
