요양기관에서 청구한 급여비의 심사 및 지급 후 급여비가 적정했는가 여부를 확인하는 법적 과정을 사후관리라고 하며, 이러한 과정은 치과의사 입장에서는 불편하고 부당하다고 생각되나 급여비의 올바른 사용을 위해서는 필요한 과정이다.
이러한 사후관리는 관리의 주관기관이나 행위의 종류에 따라 다음과 같이 크게 나눌 수 있다.
1) 방문심사 : 건강보험심사평가원
2) 현지확인 : 국민건강보험공단
3) 현지조사 : 보건복지부
* 이외에도 공단과 심평원에서 공문을 통해 특정한 환자에 대한 자료 제출을 요구하는 경우가 있는데 대개의 경우 진료기록부와 본인부담금 수납대장, 검사 자료, 재료 장비의 구입 자료 등이다.
이렇게 제출한 자료를 통해 각 기관의 이상 유무를 판단, 부당청구 개연성이 높은 기관을 선정해 현지조사 대상으로 연계하는 경우가 있다.
4) 지표(INDEX)란?
공단과 심평원 등에서 보내는 공문을 보면 이해하기 어려운 용어들이 많은데, 그 중의 하나가 ‘지표’라는 용어다.
실제로 사후 관리, 확인, 조사의 대상을 선정하거나 평가하기 위해서는 요양기관에 대한 특정한 항목에 대한 데이터를 관리, 계수화해 사용하게 된다.
이러한 특정 항목에 대한 모집단(예:치과의원 전체)내에서의 각 기관별 위치를 계수화하는데 여기서 평균에서 떨어진 정도를 지표(index)라고 한다. 이러한 지표는 항생제 처방률, 내원일수지표, 진료비 고가도지표 등을 들 수 있다.
5) 지표연동자율개선제
과거에는 특정 질병군에 대해 각 기관에 지급된 급여비를 ‘질병군별 진료비 고가도’를 지표로 삼아 관리했는데 이것이 얼마 전 폐지된 자율시정통보제도의 근간이 되는 지표였다.
현재 치과에 대해서는 내원일수 지표를 대상으로 지표를 점검하고 관리하는데 이를 지표연동자율개선제라고 하며, 이러한 제도는 요양기관의 상병별 지표가 비교 대상 분류군(치과 전체)의 평균지표보다 일정수준 이상인 요양기관에 대해 그 내용을 통보함으로써 자율적인 개선을 유도하고 미개선시 현지조사 대상으로 선정, 평가와 연계하는 제도다.
이는 요양기관에 대해 사전 통보를 해 부당청구를 사전 예방하는 목적을 갖고자 하는 제도이나 통보받는 요양기관의 입장에서는 불쾌한 경험을 하게 되고, 상위 15%나 되는 많은 기관을 대상으로 하기에 실제로 이러한 제도가 부당한 기관을 얼마나 찾아낼 수 있을지에 대해서는 의문이다.
6) 지원별 선별집중심사제
수년전 일부 지원에서 특정 급여 항목에 대해 심도 있게 심사를 함으로써 부적절한 청구 행위에 대한 진료비의 삭감이 발생했고, 이러한 과정이 지원별로 공유되면서 제도화하기에 이르렀다.
불필요하거나 비용낭비적인 요소를 방지하기 위해 이슈가 되는 항목을 선정, 사전 예고한 뒤 집중 심사하는 제도를 말한다.
각 치과의원마다 선정된 급여 항목에 대해 환자의 진찰에서부터 진료기록부 기록과 그에 필요한 각종 검사 및 청구 행위 등에 이르기까지 부적절한 부분이 있는지 점검하는 기회를 삼는 것이 좋으리라 생각한다.
현재는 대부분의 지원에서 최근 2년 사이에 급여비의 증가율이 높은 치주치료 항목, 특히 치근활택술을 대상으로 삼아서 심사하고 있다.
다음 원고에서는 현지조사제도와 사후관리 제도에 관한 치과의원의 대비 방법을 다루고자 한다.
