어르신 임플란트 급여화는 정부 국정과제로 선정돼 2014년 7월 급여시행을 목표로 추진됐다. 그리고 이미 2012년부터 실시된 틀니 보험적용과 함께 순차적으로 65세 이상으로 건강보험 적용을 단계적으로 확대하는 계획이다.

그간의 추진된 경과를 보면, 임플란트 급여적용 방안 및 원가분석을 위해 건강보험심사평가원이 한국보건사회연구원에 연구용역을 의뢰했으며, 건강사회를 위한 치과의사회 및 전문학회 자문위원 6인이 참석해 5차의 자문위원단회의를 진행하면서 임플란트 표준의료행위 분류 및 행위별 사용재료 및 기구, 그리고 치과의원 현황파악을 위한 설문지를 개발했다.

그리고 2013년 2월 27일 대한치과의사협회 주도하에 5개 관련학회 및 3개 지부 추천위원들로 임플란트 급여대책 TF 위원회가 구성돼 총 15차에 걸쳐 회의를 했으며, 임플란트 급여대책 TF 회의를 통해 임플란트 급여적용 방안에 대한 다양한 의견을 하나로 결집해 복지부와의 협상에서 효과적으로 대처해 왔다.

임플란트 급여적용 방안에 대한 세부사항들은 치협, 임플란트 관련 5개학회, 복지부, 건강보험공단, 심평원이 참여하는 임플란트 급여화를 위한 전문가 자문회의에서 결정됐으며, 총 7차에 걸쳐 회의가 열렸다. 이외에도 치협 주최의 임플란트 급여화 관련 치과계 토론회, 복지부 주최로 임플란트 보험급여화를 위한 토론회, 임플란트 급여화를 위한 국민참여위원회 등이 개최됐다.

신설되는 급여행위 수가를 만들기 위한 중요한 단계는 표준의료행위 분류를 시행하고 각각의 의료행위에서 소요되는 시간, 의료인력, 재료, 기구, 장비, 간접비 등을 계산해 표준원가를 산출하는 것이다.
원가와 수가는 서로 다른 개념으로 산출된 원가를 기준으로 다양한 사항들을 고려해 협상을 열어 수가를 결정한다.

따라서 수가를 결정하는 데에는 원가분석이 가장 중요한 부분으로, 표준의료행위 분류 및 표준원가를 분석하는 방법과 설문지를 통한 관행수가 분석 및 회계조사를 통한 원가 등을 분석한다.

이 과정에서 치과의사 회원들의 이해부족으로 인해 설문조사에 안이하게 대처한 것이 아쉬운 부분이다. 원가분석을 위해 심평원은 한국보건사회연구원에 연구용역을 의뢰했으며, 치협은 한국보건산업진흥원에 연구용역을 의뢰했다.

임플란트 급여화를 위한 전문가 자문회의에서 주요 쟁점사항으로는 급여대상 적응증, 표준행위분류에서 시술단계의 구분, 적정급여 보장범위, 치료재료 운영방법, 임플란트 시술시 부가수술, 임플란트 브릿지를 시술하는 경우, 부분틀니와 임플란트 중복급여 문제, 임플란트 시술 후 점검 기간 및 유지관리 비용 문제 등이 거론됐다.

급여대상 적응증과 관련해서는 75세 이상 부분무치악 환자에 대해서 악골내에 분리형 식립재료를 사용하여 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 경우로 결정됐다.

이렇게 시술된 경우에만 ‘치과임플란트’라는 급여행위명칭에 해당하는 것이다.

급여대상 적응증에 해당하지 않는 경우라면 비록 임플란트를 시술했다고 하더라도 ‘치과임플란트’ 급여행위에 해당하지 않기 때문에 비급여가 된다.

<다음호에 계속>