치과건강보험의 중요성이 나날이 높아짐에 따라 반드시 알아야 할 제도들이 있다.
최근 ‘보험을 제대로 알지 못하면 오히려 손해를 본다’고 할 정도로 건강보험 청구를 다루고 있는 사람이라면 ‘일당진료비’, ‘건당진료비’, ‘자율시정통보제’, ‘지표연동관리제’ 등에 대해 이해하고 각자 청구지표를 분석할 수 있어야 하는 것이 당연지사.
더 나아가 진료시스템을 변화시키려는 노력을 기울여야 할 때다. 이에 따라 ‘자율시정통보제’와 ‘지표연동관리제’를 중심으로 건강보험 제도의 A to Z을 살펴보고자 한다.
2011년 개정 ‘돌려막기’ 사라져
1986년 1월 도입된 ‘자율시정통보제도’는 2011년 2/4분기 통보분부터 ‘의원급’, 2012년 2/4분기 통보분부터 ‘병원급’ 대상으로 요양기관 자율시정통보제를 개편했다.
우선적으로 요양기관별 ‘상병별’ 건당진료비 지표 산출에서 상병 및 진료내역 등을 반영한 ‘질병군별’ 건당진료비 지표 산출로 개선했다.
참고로 연령 및 시술구분 등 환자구성에 대한 중증도 반영 및 의약분업 예외지역 요양기관의 지표 개선 요구를 반영해 원외처방약제비를 포함한 진료비 지표를 산출하기로 한 것.
이에 따라 ‘상병별’에서 ‘질병군별’로 변경되면서 개정 전 개원가에서 회자되던 상병명 돌려막기의 폐단은 이제 무의미 해졌다.
예를 들면 치주질환 질병군의 상병명이 K05.31, K05.30, K05.38 등 다양한 것을 역이용해 하나를 집중적으로 하지 않고, 너무 많을 때는 똑같은 질환이라고 해도 상병명별로 적절히 분배함으로써 자율시정통보제에 걸리지 않고 피해갈 수 있었던 것이 일명 ‘상병명 돌려막기’인 것.
하지만 지금은 ‘질병군별’로 시행하기 때문에 한 질병군에 여러 상병명을 포함해 몰아서 청구하므로 상병명 돌려막기의 폐단이 자연스레 사라지게 됐다.
이 밖에 요양기관 이해가 어렵고 개별기관 관리도 복잡한 ‘점수 누적 관리제’를 폐지하고 ‘분기별 통보제’로 전환했으며, 종전의 자율시정통보제도에 의한 자율시정 통보대상기관은 Zero-base에서 적용했다.
두 제도 상충관계 아직 미지수
<표3>에서도 알 수 있듯이 ‘자율시정통보제’는 보건복지부에서, ‘지표연동관리제’는 건강보험심사평가원에서 관장한다.
다만 여러 통보항목 중 ‘자율시정통보제’는 건당진료비, ‘지표연동관리제’는 내원일수를 많이 보기 때문에 상충되는 경우가 많은 것이 문제.
이러한 상황을 개원의 입장에서 바라 본 한 개원의는 “의협에서는 두 개의 제도가 의료인의 소신 진료를 복지부와 심평원 양 쪽에서 옭아매고 있다고 주장하고 있다”며 “치과개원의들도 두 제도의 중복 규제에 대해 불만이 많은 것이 사실”이라고 전했다.
최근 보건복지부에서는 개선 요구에 따라 검토 의지를 밝혔으나, 아직 실질적인 해결 방안이 나오지 않은 상황이다.
조정·삭감 이유 기준 대처
일반적으로 현지조사 및 자율시정통보가 발생하는 경우는 △진료하지 않은 행위료나 재료대 청구 △잘못된 상병기호 적용으로 진료일수 증가 △진료비 높은 진료행위 선호 △내원 간격이 너무 짧은 경우 등 다양하다.
이에 따라 한 전문가는 자율시정통보에 대처하기 위한 방안으로 “우선 허위청구와 부당청구에 대한 이해를 하는 것이 중요하다. 부당청구는 과징금으로 대체할 수 있지만, 허위청구는 면허정지처분으로 더 이상 진료할 수가 없다”며 “X-ray가 자동입력되면 허위청구로 처벌되기 때문에 전산청구 시 규격청구, 반복청구 되지 않도록 주의해야 한다”고 강조했다.
덧붙여 “일당진료비가 높은 것에 대해 원인을 분석하고, 진료지표점수가 많은 것부터 조정해야 한다”며 “누락청구나 소액진료분을 적극적으로 활용하는 것도 필요하다”고 당부했다.
이 밖에 부당액수를 계산할 때는 환자에게 덜 받은 것은 고려하지 않고 더 받은 것만 합산하므로 주의해야 하며, 진료비 지표가 높다는 이유로 내원일을 증일하거나 내원한 것으로 허위청구하지 않도록 해야 한다.
이에 따라 조미도(덴탈토크아카데미) 대표는 “보험청구를 잘하고 못함의 기준은 청구금액과 삭감금액이 아니다”며 “조정과 삭감의 이유를 정확하게 분석해 제대로 된 이의제기가 가능한가를 기준으로 삼는 것이 중요하다”고 조언했다.
현지조사 거부 시 척결 강화
‘자율시정통보제’와 ‘지표연동관리제’를 바탕으로 건강보험 청구가 제대로 이뤄지지 않으면 현지조사 대상에서 업무정지까지 감수해야 한다.
게다가 최근 정부가 현장조사 거부 요양기관에 대해 업무정지를 현행 1년에서 2년으로 확대한다고 밝혀 올바른 보험 청구의 중요성이 절실해지고 있는 것.
지난달 23일 정부서울청사에서 고영선 국무2차장 주재로 ‘제4차 복지사업 부정수급 척결 T/F’를 개최, 건강보험 진료비 허위·과다지급 대책을 비롯해 주요 복지사업 부정수급방지 대책을 논의했다.
이에 따라 ‘진료비 허위·과다지급’을 뿌리 뽑기 위해 더욱 제도가 강화되며, 현장조사 인력 부족으로 조사기관 수 확대에 한계가 있는 문제점을 감안, 거짓·부당청구를 효과적으로 적발·예방하기 위해 현장조사 인력도 늘려 진행돼 본격적으로 대상 기관에 대해 척결 강화할 예정이다.
만만치 않은 제도 이해부터
치과건강보험 전문가들에 따르면 ‘올바른 건강보험 청구를 하기 위해서는 제대로 진료하고, 기록하고, 입력하고 청구하는 것’을 우선으로 보험청구를 소액으로 인식하는 것이나 얕게 배운 보험청구 지식으로 허위 청구하는 경우가 없어져야 한다는 것이다.
홍선아(덴탈리어아카데미) 대표는 “최근 건강보험에 대한 관심이 높아지면서 실제 청구액 규모가 종전보다 커지는 치과도 점점 늘어나는 현상은 건강보험의 치과계 파이를 키워나갈 수 있다는 점에서 고무적인 일로 볼 수 있다”며 “하지만 청구액 늘이기에만 편중된 얕은 지식과 오류로 인해 현지조사를 받고 게다가 업무정지, 과태료 또는 면허정지까지 이어질 수 있으므로 결코 만만하게 생각해서는 안 된다”고 당부했다.
올바른 보험제도 이해를 바탕으로 한 의료진들의 소신적인 진료가 더욱 요구되며 한 개원의는 “현지조사 및 자율시정통보 발생의 원인 중 진료하지 않은 행위료나 재료대 청구의 경우가 많은 편”이라며 “허위 및 과잉청구가 없다는 전제 하에 치과의사들이 소신껏 진료한 대로 차트정리해서 청구하는 것을 우선으로 시행해, 너무 지표에 압박받지 않는 방향으로 올바른 보험청구가 이뤄지길 바란다”고 전했다.
