청구만 잘해도 월 보험 매출 1500만원. 얼마 전 열린 한 보험청구 세미나에서 한 연자의 보험 수익을 듣고 개원의들은 놀랐다.
최근 보험청구와 이에 관련한 세미나가 연일 인기를 모으고 있지만 실제 진료비가 상당히 증가한 가시적인 실적을 눈으로 보기는 처음이었던 것.
그동안 일부 치과의사들은 보험청구가 복잡하다는 막연한 인식이나 어렵다는 고정관념을 갖고 있었던 것이 사실이다. 보험에 관한 세부 항목을 알아 가는데도 적지 않은 시간이 걸리고, 직접 보험을 청구한다는 게 말처럼 쉽지 않기 때문이다.
현재 전체 건강보험에서 차지하는 치과의 비율은 3% 초반. 2000년 6%대에서 꾸준히 하락했다. 그러나 최근 치아홈메우기와 Ni-Ti File의 급여화, 근관치료재료 인상처럼 치과분야의 급여가 확대되면서 이제는 치과의사도 적극적으로 보험청구에 관심을 두고, 매년 급여수익이 올라가고 있어 비급여 진료만큼 보험도 수익에 도움이 되는 진료로 각광 받고 있다.
실제로 치과의원의 요양급여비용은 지난 2008년 1조787억여 원에서 2012년 1조 4930억여 원으로 4100억 원 가까이 급증하는 증가세를 보였다. 현재 건강보험진료수가의 원가보존율이 70%가 안 된다고 하지만 앞으로 비급여진료 수가는 점점 낮아질 전망이어서 앞으로 개원가의 보험청구비율과 요양급여비용은 점차 높아질 것으로 예상되고 있다.
이처럼 치과건강보험의 급여 확대로 개원가가 점차 보험진료를 외면할 수 없는 상황이 되면서 이제 개원가에서는 무엇을 어떻게 준비해야 할까?
치과 역시 특징이나 진료 스타일에 따라 다를 수 있어 전반적인 건강보험을 이해하는 것이 중요하다. 때문에 청구에 대한 것을 스탭에게만 일임하는 것이 아니라 시스템을 함께 만들어 가는 것에 역점을 두어야 한다.
현재 건강보험수가는 상대가치 수가제도와 행위별수가제를 근간으로 하고 있다.
2001년부터 건강보험 수가에 적용된 상대가치 수가제도는 각 의료행위를 상대적인 점수로 표현한다. 상대가치점수를 산정하기 위해서는 별도로 인정되는 재료를 제외하고 산출한다. 이 상대가치 점수 당 단가인 매년 ‘환산지수’가 정해져 있어 진료항목에 정해진 상대가치점수에 환산지수를 곱하면 의료보험비가 산출된다.
2014년도 치과분야 요양급여비용(수가)은 2.7%가 인상된다. 이에 따라 올해 73.8원의 환산지수는 내년도 75.8원으로 조정된다.
보험청구를 제대로 하기 위해서는 기본이 중요하다. 적법한 의료기기를 구입하는 것은 물론이고, 안전관리를 통해 불이익을 받는 것에 대해 주의해야 한다.
의료기기 관리 보험의 기본
진료를 위해 개원의들은 의료장비를 구입한다. 의료기기법에 근거해 수입 또는 제조 허가가 완료된 제품만을 사용해야 하며, 품목허가증을 꼭 확인해야 한다.
새누리당 김현숙 의원실에 따르면 2011년 기준으로 식약처 에서 허가받은 의료기기는 5만5829개 품목 중 절반가량인 2만7564개 품목은 허가만 받아놓고 제조나 수입실적이 전혀 없는 것으로 나타났다.
특히 정식 수입업체가 아닌 무허가 업체에서 의료기기를 구입하는 것도 국내에서는 허가받지 않은 의료기기로 무허가 의료장비에 해당되기 때문에 사용을 하지 말아야 한다.
허가된 의료기기라 하더라도 사용 시 안전관리는 필수다. 방사선발생장치의 경우 정기검사를 하지 않는 경우 무적법 장비로 간주돼 보험청구 시 인정되지 않으며, 과태료 처분까지 덤으로 받게 된다.
건강보험 청구를 위해서는 일단 청구를 위한 프로그램 마련이 필요하다.
최근 많은 업체에서 청구프로그램이 출시되고 있어 개원의가 직접 프로그램의 특징을 비교해보고, 주변 치과의 경험담을 들어 결정하는 것이 필요하다.
주의할 것은 청구프로그램의 경우 심평원의 인증을 받은 프로그램을 사용해야 하므로 심평원 홈페이지에서 청구 소프트웨어 인증여부를 꼭 확인해야 한다.
철저한 초진 검사는 보험 진료를 제대로 시행할 수 있는 기본 토대다. 구강검진이 철저하게 이뤄져야 치료계획을 제대로 세울 수 있기 때문이다. 스탭과 치과의사가 직접 보는 기본 검진과 방사선 촬영을 통한 2차 검진은 필수다.
철저한 차팅은 필수
진료기록은 청구와 심사과정의 근거다. 손해 보지 않는 보험 청구를 위해서는 진료 내용과 재료 등을 빠뜨리지 않고 차트에 기록하는 것이 중요하다. 기록 없이 청구하면 부당청구가 된다. 진료기록은 진료비 청구만을 위해서가 아니라 의료분쟁을 대비해서라도 자세히 기록해야 한다.
진료기록에는 환자가 내원한 사유 및 치아의 상태, 문진에 대한 기록 등이 포함되어야 하는 것이 원칙이다. 특히 차팅이 번거롭다 하더라도 치과의사가 직접 해야 한다. 치과위생사나 조무사가 차팅하는 것은 인정받지 못한다. 약어 사용 시에도 본인만이 사용하고 남들은 해석이 어려운 약어는 피하는 것이 좋다.
실제 개원의가 직접 청구를 해보려 하면 처음부터 실전으로 청구하는 것은 어려운 일이다.
청구 경험이 있는 직원을 통해 청구에 대해 이해하면서, 실전 청구에 대해 익히는 것이 중요하다. 진료의 방향이나 스케쥴, 진료 도중에 일어나는 많은 변수 등에 따라 보험청구금액이 달라지는 부분이 많으므로 충실한 차트 기록을 하면서 일주일 정도 진료분을 직접 청구하면서, 직원하고 같이 살펴보는 것을 반복해보면 자연스럽게 청구방법에 대해 익힐 수 있다.
차트를 기준으로 뒤 따르는 진료비 계산과 수납, 청구 등에서도 손해를 보거나 잘못된 청구로 불이익을 받게 되는 일이 줄어들게 될 것이다.
특히 매월 심사결과통보서를 확인하고 심사조정이나 지급불능이 있다면 잘 분석해 똑같은 실수를 되풀이하지 않도록 해야하며, 시행한 보험진료에 대해 빠트리지 않고 청구해 손해보지 않도록 하는 적극적인 자세가 필요하다.
[특별기고] 보험진료 잘하는 법Ⅰ
보험진료에 강한 동네치과 만들기
현재 우리나라의 보험체계는 네가티브 리스트 방식을 채택하고 있다. 이는 정부에서 보험에서 제외되는 항목을 정해주고 그 외에는 모두 보험에 포함되는 방식을 말하는데, 그렇기 때문에 보철, 교정 등 몇 가지 항목을 제외하고 치과의 대부분의 진료가 보험에 속한다고 볼 수 있다.
이렇게 치과에서 행해지는 시술의 대부분이 보험으로 이루어지고 있는데 반해 작년 치과의원 기관 당 청구액은 약 550만 원 정도로 매우 낮다. 메디칼 쪽에서 비보험과라고 인식되는 안과, 피부과에서도 기관 당 평균 월 청구액이 5000만원, 1500만원인 것을 고려할 때 치과에서 수입의 대부분을 비급여에 의존하는 기형적인 형태는 심각하다고 할 수 있다.
최근 어려운 경제상황에서 많은 치과들이 기본 경비조차 걱정해야 할 정도로 경영이 악화되고 있다.
현재 연간 보험 재정은 약 98조원으로 처음 건강보험이 시행되었을 때의 치과비중 7~8%가 유지되었다면 각 치과의원 당 월 청구액은 1000만 원 정도 될 것이다. 그러나 현재 건강보험에서의 치과비중은 약 3%에 불과하며, 이는 그동안 우리가 비보험 영역을 나름대로 잘 지켜왔다는 부분으로 해석될 수도 있지만 보험진료에 대해 소홀히 하였다는 부분으로도 해석될 수 있을 것이다. 그러므로 비보험 진료에만 집중하기보다는 그동안 소홀히 했던 보험 진료에도 많은 관심을 기울여야 한다.
환자에 충분한 설명 필요
치과에서의 초진 시에 비보험 위주의 치료계획이나 주소해결 위주의 치료계획을 세우다 보면 환자가 가지고 있는 많은 구강내 질환들을 간과하고 넘어가는 경우가 많다. 앞에서 언급했듯이 구강내 질환은 대부분 보험 치료이기 때문에 환자가 인지하지 못하는 전반적인 구강의 병적 상태까지 해소해 주는 방향으로 구강검진과 치료계획을 수립을 하는 것이 보험 진료의 첫 걸음이다.
초기 치료계획에서 빠져있더라도 진료 도중에 추가적으로 찾아낼 수 있는 질환들이 있으며, 이런 경우 추가적인 질환에 관해 충분히 환자에게 설명하고 진행한다면 문제가 될 일은 없다. 단, 보험진료는 법으로 본인부담금 납부를 강제하고 있으며, 만일 이를 할인하거나 면제했을 경우 처벌을 받게 되므로 반드시 추가되는 본인부담금은 수납해야 한다.
최근 지인들의 본인부담금 할인 및 면제를 이유로 자격정지 및 환수 조치된 사례에 대해 적법하다는 법원의 판결이 있었다. 비보험 진료로 치료비를 내더라도 보험진료는 별개의 치료이며, 당연히 당일 나오는 치료에 대한 본인부담금은 내야한다는 인식이 치과의사와 환자 모두에게 자리 잡게 된다면 전체 치료 중 추가적인 질환의 발견으로 인해 발생되는 문제는 해소될 것이다.
S.O.A.P 원칙으로 차팅
치과진료에 있어 진료의 주체는 치과의사이며, 그 치과의사가 진료한 내용을 스탭 혹은 타인이 모두 안다는 것은 불가능하므로 차팅은 보험청구에 있어서 가장 중요한 항목 중에 하나이다.
차트를 근거로 보험청구 입력을 스탭이 하는 경우가 많으므로 보험진료에 관련된 차팅은 특히 중요하다. 보험청구는 차트에 기록돼 있는 내용을 바탕으로 청구가 이루어져야 하며, 그렇지 않을 경우 허위로 판명될 가능성이 높다.
그동안 치과진료 특성상 시술 위주의 차팅이 되다보니 차팅에 있어서 보험과 관련한 행위별 항목에 대한 이해가 많이 부족했으나 최근 보험에 관심이 높아지면서 많이 개선되고 있다. 대학에서도 임상적인 부분 외에도 실제 개원가에서 필요한 행정적인 부분에 대한 교육개발이 필요할 것으로 생각된다.
차팅은 기본적으로 초진 때는 S.O.A.P(Subjective, Objective, Assessment, Plan)의 원칙을 지켜주는 것이 좋다. 환자가 어떠한 부분에 불편감을 가지고 치과에 왔는지, 구강내 검사와 방사선 검사에서 어떤 부분에 문제점이 보였는지 이를 토대로 생각하는 진단명, 치료계획 등은 나중에 진료의 적정성이나 허위 여부를 가리는 중요한 키포인트가 된다.
그리고 그 이후의 진료에 대한 기록들은 가급적이면 내가 행하고 있는 이 행위가 보험 상에 있는지, 있다면 어떠한 명칭으로 사용되는 지를 이해하고 그것에 맞게 쓰는 것이 차팅의 기본이다. 차팅과 청구 간의 불일치는 허위청구나 부당청구의 논란에서 치과의사 자신을 지켜주지 못한다는 것을 인식하고 이를 극복하려는 노력이 있어야 할 것이다.
치과의사가 직접 움직여라
보험 진료는 법적으로 위임할 수 있는 구강내 방사선 촬영, 치석제거, 실란트 등 몇 개 항목을 제외하고는 거의 대부분을 치과의사가 직접 시술해야 하며, 그렇기 때문에 보험진료 강화를 위해서는 치과의사가 많이 움직이는 것 외에는 방법이 없다.
다만 치과의사가 수립한 치료계획에 따라 스탭이 보험치료과 비급여 치료에 대한 양쪽의 정보를 충분히 줄 수 있는 상담을 하고, 그 상담내용을 토대로 선택한 환자의 결정을 존중하여 진료가 이루어진다면 그것만으로도 충분한 보험진료의 강화가 이루어질 수 있을 것이라고 생각된다.
보험은 학문이기보다는 일종의 규정이나 약속이다. 그런데 대다수 치과의사들은 내가 하는 진료에 대해 제한을 두는 이러한 보험형태에 불만이 많은 것으로 알고 있다. 우리가 어떠한 성능의 자동차를 타든 고속도로에서 제한 속도를 지켜야 하는 것과 마찬가지로 여러 가지 다양한 형태의 진료가 존재하는 상황에서 그 진료에 대한 비용을 지불하기 위한 하나의 공통된 규정을 주는 것이 보험이고, 어느 정도는 그 틀을 이해하고 진료하여야 한다는 인식이 있어야 할 것이다.
그런데 만약 그러한 규정이 불합리하다고 생각되는 부분이 있다면 이를 개선하기 위한 노력은 필요하다고 본다. 개선했으면 하는 부분이 있다면 적극적으로 관련된 논문이나 교과서 등의 이론적 베이스를 찾아내서 대한치과의사협회로 많이 올려주셨으면 한다.
대부분의 규정들이 학회의 의견에 기초해 만들어져 있고, 이를 토대로 심평원 및 보험공단에서 집행하기 때문에 이론적 베이스가 없는 개선안들은 받아들여지기 힘들기 때문이다.
[특별기고] 보험진료 잘하는 법Ⅱ
왜 치과는 보험청구에 신경써야 하는가
단언할 수는 없으나 통계적으로 보더라도 진료비용에 대한 공포가 가장 큰 영향을 미치고 있다고 볼 수 있다. 보험진료는 진료비 부담을 덜어주어 문턱을 낮춰주고 있으며, 보험진료비에 대해서도 환자가 지불하는 본인부담금 이외에 공단에서 청구하는 금액을 합한 총진료비라는 개념으로 보험진료비를 바라봐야 한다고 생각한다. 어쩌면 소액 진료비라고 여겨진 이유도 총진료비의 개념이 아닌, 본인부담금으로만 보기 때문이지 않나 싶다.
예를 들어 연1회 치석제거의 본인부담금은 의원급기준에서 13,300원이다. 그러나 실제로 이 진료의 총진료비는 44,500원이다. 이것이 한 두건이 아니라 다수 건으로 환산된다면 매월 100건만 진행해도 4,450,000원의 수익 보험진료비가 발생한다. 보험진료든, 비보험 진료든 환자수가 먼저 확보된 후에 가능한 부분이다.
보험진료로서 환자수를 확보한 의료기관은 큰 매출은 아닐지라도 위기상황에서 의료기관을 버티게 해주는 힘이 될 것이고, 지속적으로 환자내원을 지원해 줄 것이다.
적절한 치료계획 성립
초반의 치료계획 변경과 치료가 추가되는 상황은 환자 술자 모두 당황스럽다. 대부분의 환자들은 보철 전 근관치료 등에 대한 것은 아주 사소한 것이라고 생각하기도 하다. 이에 술자는 보철치료 전에라도 반드시 진료확장 및 추가 치료에 대한 가능성을 열어두고 진료를 시행해야 한다.
또한 추가 비용이 발생되는 경우에는 담당의가 다시 정중하게 추가 비용에 대해 환자에게 설명을 하는 것이 컴플레인도 줄이고, 치료비 수납에서도 반감을 덜어줄 수 있다. 대부분 상담실장에게 의존하는 경향이 있으나, 환자 상황에서는 최선을 다했으나 진료과정 중 치료계획 변경과 추가치료가 불가피하다는 설명을 치과의사에게 듣고 싶어 한다.
철저한 차팅이 중요해
지난 4월에 의무기록에 대한 의료법 개정법안이 공포되었고, 6개월 후인 10월초에는 개정된 의료법의 세부시행규칙안이 공포되었다. 세부시행규칙안의 내용에서 치과는 진료기록부 부분에만 잘 이해하고 실행하면 된다. 초진환자나 새로운 질병으로 내원하는 환자에 대해 정확한 인적사항에선 연락처를 필수적으로 기재해야 하며, 진료일시도 기록해야 한다.
또한 진료의 내용도 상세히 기재가 들어가야 한다. 구강검사를 한 경우라면 검사의 결과가 기재되어야 한다. 보험청구에서도 수가의 이름이 검사로 된 것들은 검사라는 것만으로 기재하면 인정되지 않고, 검사 결과를 기재해야만 수가보상이 된다.
예를 들면 근관장측정검사라면 각 근관의 측정한 결과를 mm로 기재해야 하며, 치주낭측정검사도 최소 1치아에 2면 이상의 치주낭 깊이를 mm단위로 진료기록에 작성해야만 수가로서 보상 받을 수 있다.
진료의 내용에서는 단순매복치라는 수가를 보상 받기 위해서는 해당 치식, 상병을 올바르게 기재하고, 치은절개(블레이드) 및 발치술, 거즈압박, 봉합술 등도 기재해 주어야만 단순매복치 행위로서 수가 보상을 받을 수 있다.
아직도 진료기록지에 환자 주소 및 진단명 치료계획 방사선 소견 등을 대수롭지 않게 생각하여 기록하지 않은 치과들이 많은 것 같다. 또한 진료실 스탭에게 대필하는 사례들도 많이 있다고 한다. 진료기록은 단순히 당일 진료에 대해 술자가 보기 위해 작성하기도 하지만 진료비를 산정하는 근거자료이며, 외부로 나갈 때는 법적효력을 발휘하는 공문서의 역할을 한다. 이에 대한 책임을 누가 져야할 지는 한번 정도 생각해봐야 한다.
보험청구는 치과의 구성원들에게 필수적인 부분이다. 이제는 단순히 청구의 스킬이 아닌 변경되는 제도를 이해하고 적용할 줄 알아야 한다. 접수 시에는 환자의 자격 구분에 따라 본인부담금이 달라지는 것을 알아야하고, 진료실에서는 환자의 주소 및 진단명 그리고 처치 내용을 보고 보험진료 행위로 입력이 가능해야 한다. 또한 담당의는 이를 입력할 수 있도록 정확한 진단명 기재 및 검사내용 다음 진료계획을 기재해 주어야 한다.
부분맹출치아의 경우, 치면열구전색술이나 우식처치가 필요한 경우 원심측에 치은비대를 제거 후 진행해야 하는데 해당 수가는 치은판절제술로 산정 가능하다.
만약 토요일 환자가 밀린 시간대이고, 예약도 하지 않은 환자가 4부위를 치은판절제술을 하고 우식처치가 들어가야 한다고 가정했을 때, 치은판절제술이라는 행위는 4개의 치아를 하루에 동시에 해도 소정점수만을 인정해주는 산정단위자체가 구강 당에 가깝다.
1치아든 4개의 치아든 수가보상이 1인 상황에서 밀린 환자를 기다리게 하는 것 보다 시급한 곳 1치아만 해결해 주는 것도 체어타임도 줄여주고, 다음 대기환자에 대한 불만도 해결되지 않을까 생각된다.
결국 시스템을 만들기 위해서는 치과구성원들이 각자의 위치에서 보험청구에 대한 이론적 배경지식과 사용하는 청구프로그램을 능동적으로 사용할 줄 알아야 한다.
