비급여 진료의 비중이 큰 치과 진료의 특성상 그동안 많은 개원의들이 보험에 대해 소홀해 왔지만, 비급여 진료 영역의 과도한 가격 경쟁과 보험항목의 확대는 그동안 외면했던 보험 진료와 보험청구에 관심을 갖게 했고, 그 결과 개원가의 보험청구율이 매년 급상승하고 있다. 이에 본지는 치과 보험의 중요성을 다시 한 번 되새기며 각 시도별 급여실적과 각 과목의 보험청구 빈도 수 등을 그래프와 표를 통해 한 눈에 알기 쉽게 게재하고자 한다<편집자 주>. 

현재 전체 건강보험에서 차지하는 치과의 비율은 3% 초반. 2000년 6%대에서 꾸준히 하락했다. 그러나 최근 치아홈메우기와 Ni-Ti File의 급여화, 근관치료재료 인상처럼 치과분야의 급여가 확대되면서 이제는 치과의사도 적극적으로 보험청구에 관심을 두고, 매년 급여수익이 올라가고 있어 비급여 진료만큼 보험도 수익에 도움이 되는 진료로 각광 받고 있다.

실제로 치과의원의 요양급여비용은 지난 2008년 1조787억여 원에서 2011년 1조 3772억여 원으로 3000억 원 가까이 급증하는 증가세를 보였다. 현재 건강보험진료수가의 원가보존율이 70%가 안 된다고 하지만 앞으로 비급여진료 수가는 점점 낮아질 전망이어서 앞으로 개원가의 보험청구비율과 요양급여비용은 점차 높아질 것으로 예상되고 있다.

각 시도별 요양급여비용 심사실적을 살펴보면 서울이 2천314억 원으로 가장 높았으며, 경기도가 2천218억 원으로 2위, 부산이 690억 원으로 3위를 나타냈다. 이어 경남과 인천, 대구 등이 뒤를 이었다.

치과건강보험의 급여 확대로 개원가가 점차 보험진료를 외면할 수 없는 상황이 되면서 이제 개원가에서는 무엇을 어떻게 준비해야 할까? 최근 들어 전국 시도지부 및 교육기관을 통해 건강보험 전반을 이해하고, 정확한 청구법을 배울 수 있는 양질의 강연을 많이 만날 수 있다. 건강보험은 지역마다, 심사 담당자마다 심사기준이 다를 수 있고, 치과 역시 특징이나 진료 스타일에 따라 다를 수 있어 전반적인 건강보험을 이해하는 것이 중요하다. 때문에 치과의사 혼자 하려 하지 말고, 청구 담당자를 정해 시스템을 함께 만들어 가는 것이 중요하다.

지난해 외래 다빈도 상병 10위권 내에는 변함없이 ‘치은염 및 치주질환’, ‘치아우식’, ‘치수 및 치근단주위조직의 질환’ 등이 포함됐다.

특히 ‘치은염 및 치주질환’의 경우 진료인원은 842만 명, 진료 건수는 1879만여 건으로 외래 상병에서도 2위를 기록했다.

‘치아우식’은 지난 2010년과 변함없는 7위를 기록했으며, ‘치수 및 치근단주위 조직의 질환’은 12위를 기록했다.  
외래 다빈도 상병 100위권에서는 ‘치아경조직의 기타질환’이 45위, ‘구내염 및 관련병변’이 62위, ‘치아 및 지지구조의 기타장애’가 79위, ‘치아얼굴이상(부정교합 포함)’이 93위를 기록했다.

초진 환자도 매년 증가 추세에 있다. 현재 초진료는 치과의원(166.59점), 치과병원(179.23점)으로 해당상병의 치료가 종결되고 30일이 지난 후 동일상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진이고, 30일 이내에 재내원한 경우에는 재진이다. 전에 왔던 환자지만 초진으로 청구 가능한 경우는 마지막 진료 후 30일 이상이 경과되고, 정기검진이 아닌 다른 주소로 내원해 검사결과 새로운 상병명 적용이 가능할 때 초진으로 청구가 가능하다.

전체 치과병의원의 초진진찰건수는 지난 2008년 2114만 건(2273억 원)에서 2012년 2333만 건(2837억 원)으로 나타났으며, 각 지역별 초진진찰료 횟수 내역을 살펴보면 서울이 550만 건으로 가장 많았고, 경기도가 546만 건, 부산 160만 건, 인천 123만 건, 경남 121만 건, 대구 113만 건 순으로 나타났다.

치과를 방문하는 환자들이 구강검진 후 가장 먼저 하게 되는 검사가 바로 방사선 검사일 것이다. 최근 이런 방사선 검사 보험청구 빈도수를 살펴보면 진료 시 정확한 예측으로 완벽한 치료 결과를 제시할 수 있는 최첨단 영상장비의 활용이 늘고 있다는 점이 눈에 띈다.

Cone beam CT 청구율 증가

치근단 방사선 촬영의 경우 실시 횟수나 금액의 매해 변동 폭은 미비하거나 오히려 적어지는 상황이지만, 부분적인 치근단 촬영만으로 진단이 불충분 할 때 사용되는 파노라마의 경우 지난 2008년 273만 건에서 지난해 528만 건으로 큰 폭으로 상승했다. 또한 치근의 파절이나 비정상적인 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하거나 치근단절제술을 요하는 치아가 신경이나 상악동과 가까울 경우나 악관절 수술 전후 평가로 사용되는 Cone beam CT의 경우 지난 2008년 208건에서 2012년 8만5000 건으로 증가했으며, 보험청구액 또한 36억 원으로 나타나 Cone beam CT가 메디컬을 비롯해 치과계에서도 병원급에서 의원급으로 확산되고 있는 것을 알 수 있다.         


보존영역의 보험진료에서 크게 눈이 띄는 항목은 보통처치로 2008년 209만여 건(금액 약 22억 원)에서 137만여 건(금액 약 14억 원)으로 줄어들었다. 아말감 충전은 94만 건이 줄어들었으며, 이에 반해 복합레진충전은 165만 건이 증가된 것으로 나타났다.

여기서 눈여겨봐야 할 항목은 ‘지각과민처치’ 항목이다. 매해 큰 폭으로 청구 횟수가 늘어나고 있으나 금액은 현저히 감소되고 있는 상태다. 지각과민처치의 상대가치점수가 2010년에서 2012년 사이 1/3 수준으로 낮아지면서 청구금액이 2008년 2만 원대에서 2012년 7천 원대로 줄어들었기 때문에 횟수는 많아졌어도 오히려 청구금액은 감소된 것.  


근관 보험 청구에서도 유치와 발수가 힘든 경우의 영구치에 제한적으로 적용되는 치수절단은 매해 청구횟수는 감소하고 있으며, 발수와 근관와동형성 또한 감소되고 있다.

재료대가 포함된 러버댐 장착은 근관치료나 충전치료 시 대부분 청구가 인정되는 행위로, 매해 청구 건수가 증가하고 있다. 실란트 치료 시에는 러버댐 장착이 인정되지 않는 만큼 유의해야 한다.


치은염 및 치주질환 환자가 급격히 늘어나고, 진료비 또한 증가세를 나타내면서 치과계에서는 치주치료의 보험청구에 대한 관심이 더욱 높아지고 있다. 특히 치주치료의 보험수가는 그나마 제 수가를 받고 있고, 치주질환의 경우 꾸준한 케어가 필요해 환자와 치과가 윈-윈할 수 있는 진료 분야이기도 하다.

치근활택술 집중심사항목 선정

1/3 악당 산정되고 1치아 당 2면 이상 기록한 경우에만 인정되는 치주낭측정검사의 경우 매해 청구율이 대폭 증가해 지난해에는 2008년 대비 무려 117만 건이 청구되었다. 치석제거 또한 2008년 561만여 건에서 2012년 1266만 여건으로 큰 폭으로 증가했다. 전악 치석제거 시 반드시 해야하는 후속치료인 치근활택술과 치주소파술, 치은박리소파술도 매해 증가하는 추세를 보였다.

특히 치근활택술의 경우 최근 3년 동안 청구 수가 연평균 30% 급증해 심평원의 각 지원들이 올해 집중심사항목으로 선정하기도 했다. 올해 치근활택술의 상대가치점수는 125.56점에서 인상된 149.42점이다.

보험청구에 있어서 주의가 필요하다. 어느 순간 건강보험 청구를 늘려야겠다고 생각해서 엉뚱한 형태로 과잉청구를 한다든지, 특정 몇 가지 진료에만 집중해 건강보험 청구를 늘리고, 또 임의로 환자에게 추가로 진료비를 더 받는 경우가 있는데, 이런 행태는 오히려 건강보험에 수동적으로 접근하게 만들 수밖에 없다.

그야말로 ‘보험시대’다. 일부 치과의사가 보험청구에 관심을 갖기보다는 모든 치과들이 함께 하는 것이 치과건강보험의 파이를 넓힐 수 있는 첩경인 만큼 치과계 전체가 건강보험 전문가가 되는 목표를 세워 보는 것도 의미 있는 일일 것이다. 

다음 호에서는 구강외과를 비롯해 보철,악관절 보험청구율을 살펴보고 개원가에서 주의해야 하는 보험청구 항목들을 살펴볼 예정이다.