(5) 천식의 치료약제

6) 류코트리엔 조절제(Leukotrienene receptor antagonist, LTRA)
류코트리엔은 기관지 수축, 점액 분비 촉진, 기관지 점막 부종 및 혈관 투과성을 증가시키고 염증세포에 대한 화학주성인자로 작용한다. 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)에는 montelukast, pranlukast, zafilukast 등이 있다.

이 약제들은 약간의 기관지 확장효과와 함께 기침을 줄이고 폐 기능을 호전시키며, 기도염증 및 천식악화를 감소시킨다.

따라서 경증 의 지속성 천식환자에서 ICS 대신 사용할 수 있으나 LTRA의 단독 사용은 저용량 ICS보다 효과가 적지만 알러젠 유발천식, 운동 유발천식, 아스피린 유발천식에 효과가 있으며 만성천식에서 기관지확장효과 및 스테로이드절약(steroid-sparing) 효과가 있는 것으로 보고되었다.

제품명으로는 동아제약의 ‘오논캡슐(Onon; Pranlukast Hydrate)’과 한국 아스트라제네카의 ‘아콜레이트(Accolate)’, 그리고 MSD의 ‘싱귤레어(Singulair)’ 등이 있다.

 

 

 

7) 항히스타민제
앨러지성 천식치료에 효과적인 약제는 항히스타민제이다.

보통의 항히스타민제는 천식증상에 사용할 수 없으나 앨러지성 천식에 사용할 수 있는 효과적인 제제는 Azelastine과 Ketotifen Fumarate등이다.

이러한 항히스타민제는 유의 부작용으로 졸음, 때때로 권태감, 수족마비, 드물게 비틀거림 등이 나타날 수 있다.

앨러지성 천식인 경우 ‘아젭틴’을 1회 2㎎, 1일 2회 아침식사 후 및 취침 전에 경구 투여한다. 제품명으로는 부광약품의 ‘아젭틴(Azeptin;  Azelastine HCl 1㎎)’, 한국노바티스의 ‘자디텐(Zaditen; Ketotifen Fumarate 1.38㎎)’이 있다.

 

8) 메토트랙세이트(MTX; methotrexacte), 사이클로스포린 A(cyclosporin A)
스테로이드 의존성 혹은 스테로이드 저항성 천식 환자에게 면역억제제인 이들 약제를 사용함으로써 스테로이드 사용용량을 줄일 수 있다.

그러나 MTX는 여러 가지 약물과 바람직하지 않은 상호반응을 일으키므로 사용 시 주의를 요한다.

특히 Salicylatrs, Sulfonamides, Tetracyclines, Phenytoin, Phenylbutazone 등과 같이 단백결합률이 큰 약물과 병용하면 치환되어 혈중농도를 높이므로 병용하지 않도록 한다.

또한 NSAIDs, 요산배설 촉진제인 Probenecid, 아스피린과 같은 Salicylates와 병용하면 신장배설을 저해하여 MTX의 독성이 증가하나 저용량의 MTX 투여시의 상호작용은 미미한 편이다.

사이클로스포린 A는 천식의 치료목적뿐만 아니라 장기이식에서 나타나는 거부반응의 예방과 치료에 필수적인 면역억제효과를 얻기 위해 사용되는 주요 약물중의 하나이다.

이 약물의 장시간 사용으로 치은증식이 나타날 수 있고 다모증 등의 부작용을 보이며 특히 고혈압약인 Ca-channel blocker와 병용하면 Cyclosporin의 특징적 부작용인 치은증식(Gingival hyperlasia)의 발생률이 증가한다.  

또한 Cyclosporin과 퀴놀론 계의 항균제, 특히 Ciprofloxacin과 병용하면 신장독성이 증가하므로 병용금기이다. 그리고 비 스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)와 바람직하지 않은 약물상호작용을 나타내므로 가능한 한 병용하지 않도록 한다.

 

9) 호산구성 천식치료제
천식환자의 대부분은 현재 사용 가능한 약제(기관지확장제 등)들에 의해 효과적으로 조절될 수 있다. 하지만 중증 불응성 천식환자의 일부는 치료에 있어 어려움이 있을 수 있다.

최근 중증 천식의 치료를 위한 새로운 생물학적 제제들이 속속 개발되고 있는데 그 중 IL5 단클론항체에는 mepolizumab, reslizumab, benralizumab 등이 있다.

IL-5는 가장 선택성이 높다고 알려진 호산구 cytokine으로 호산구 성숙, 활성, 생존에 중요한 역할을 한다.

IL5 항체는 호산구성 염증을 보이는 환자군(eosinophilic endotype)에서 증상호전, 천식악화의 감소, 폐 기능 개선 등의 효과를 보인다고 보고되고 있는데 우리나라에서 건강보험 급여가 적용된 Mepolizumab(메폴리주맙) 중 대표적인 것이 GSK의 ‘누칼라 주(Nucala®)’이다.

 

Mepolizumab은 IL-5에 결합하는 인간화 단클론 항체로 2015년 11월 미 FDA로 부터 ‘호산구 표현형(eosinophilic phenotype)을 가지고 있는 12세 이상의 중증 천식 환자의 추가 유지치료(add-on maintenance treatment)’에 승인 되었으며, 기존 지속성 천식치료제와 함께 중증천식 수반 호흡곤란 병력을 가진 환자에 사용할 수 있다.

이어 유럽의 약품청(EMA)은 ‘중증 불응성(refractory) 호산구성 천식환자의 추가요법(add-on therapy)’에 승인하였다.

국내에는 2016년 4월 성인의 중증 호산구성 천식(severe eosinophilic asthma, SEA) 치료제로 ‘치료시작 시 혈중 호산구 150 cells/㎕ 이상 또는 치료시작 전 12개월 이내에 혈중 호산구 300cells/㎕ 이상의 중증 호산구성 천식을 앓고 있는 성인 환자에게 천식치료의 추가 유지요법’으로 승인되었다.

이 약제는 IL-5를 표적으로 하는 최초의 항체의약품이다.

호산구 세포 표면에 표현된 IL-5 수용체 복합체 α-chain에 높은 특이성과 친화성으로 결합하여 IL-5 신호전달과 말초혈액 및 조직호산구의 과잉출현을 차단한다. 따라서 폐에서 IL-5를 중화하여 호산구성 염증을 감소시켜 천식의 악화를 저지시킨다. 즉 호산구 성장, 활성화, 생존을 촉진하는 주요인자인 IL-5가 그 수용체에 결합하는 것을 막아 염증경로를 저해한다. 치료용량으로 100㎎를 매 4주마다 1회 대퇴부나 복부 등에 피하 주사한다.

 

2) 천식발작 관리

1. 경증 간헐성 천식발작
경증이고 간헐적인 발작성 천식이면 내복약이나 주사용 항염증제의 사용은 권장되지 않는다.

이러한 경우에는 속효성 β₂흡입 항진제(SABA; Short Acting β₂ Agonist)의 사용아 첫 번째로 권장되며 증상이 있을 때마다 필요에 따라 사용하는 것이 좋다.

이 약제의 사용이 여의치 않으면 흡입용 항콜린제나 속효성 경구용 β₂항진제 혹은 속효성 테오필린이 추천된다.

증상완화 흡입제(SABA)는 천식이나 천명(喘鳴)증상의 빠른 개선에 효과적이다. 가벼운 천식발작 시 SABA제제인 ‘salbutamol sulfate Inhaler(Ventolin; 벤토린 에보할러; 보험코드 E00890531; 글락소)’나 ‘심비코트(formoterol/ budesonide 복합제제; 제품명 Symbicot®)’와 같은 흡입용 약제를 곧바로 적용하도록 추천된다.