그렇다면 치과에서 가장 많이 적발되고 있는 허위·부당청구 사례는 무엇일까?
복지부가 공표한 치과 위반사례를 살펴보면 ‘입원·내원일수를 허위로 증일 청구’하거나 ‘실제 진료하지 않은 행위를 청구’하는 허위·부당청구로 현지조사를 받은 경우가 많았다.
홍선아(덴탈리어아카데미) 대표는 지난 7일 SETEC에서 열린 대한치과건강보험협회 춘계학술대회에서 이 같은 내용을 포함해 치과가 가장 많이 위반하고 있는 사례들을 정리, 소개하고, 각별한 주의를 당부했다.
이날 강연에 따르면 △치과의사의 진찰 없이 비급여대상인 치아교정 상담 후 진찰료를 청구하거나 △하루 내원해 비급여대상인 예방목적의 치석제거 후 내원하지 않은 일자에 Root Planning을 시행한 것으로 허위청구한 사례가 가장 많았다.
또 △발치 청구 시 으레 마취를 함께 청구하지만 마취를 차트에 기재하지 않아 허위청구로 적발된 사례도 있다. 홍선아 대표는 “아무리 실제 진료를 했다 하더라도 차팅을 하지 않으면 허위청구로 된다”며 차트기재의 중요성을 강조했다.
이밖에 △금, 레진 등을 이용해 비급여 충전 후 비급여로 수납했음에도 불구하고 마취료 및 아말감 충전비용 등을 급여로 이중청구 한 위반사례도 많았으며, △장기여행·출장 등 사유가 있는 환자에게 하루에 다수치를 치료 후 내원일당 진료비를 낮추기 위해 실제 내원하지 않은 일자에 분리, 진료한 것으로 차트에 기재 후 청구한 사례도 적발됐다. △임플란트 비급여 시술 후 처방전을 급여로 발행하기 위해 실제 시술하지 않은 구강내소염술을 시행한 것으로 청구한 사례 역시 위반사례에 포함됐다.
비급여 대상 진료 후에 요양급여비용으로 이중청구하는 일도 없어야겠다.
△비급여 대상인 외모 개선목적의 교정치료를 전액 비급여로 징수한 후 진찰료를 급여로 청구하면 이중청구에 해당되며, △정기적 치석제거에 대해 비급여로 징수한 후 하악설측 등에 부분치석제거를 시행한 것으로 청구하거나 △광중합레진으로 충전하고 비급여로 징수 후 차트에 급여대상인 Glass-Ionomer로 기재해 청구하는 이중청구 행위도 문제가 되고 있다.
가장 위험한 것은 본인부담금을 과다 징수하는 사례다.
△치주질환치료를 전제로 실시한 전악 치석제거는 급여대상이지만 급여로 청구하지 않고, 수진자에게 비급여로 징수하는 등 초과한 경우가 적발됐으며, △파노라마 촬영의 삭감이 우려돼 환자를 차등 구분해 임의 비급여를 받을 경우 법정 본인부담금보다 과다하게 징수한 것으로 위반된다.
또한 △레이저를 이용한 치주소파술 후 급여로 나온 수가에 별도의 레이저 치료비를 더 받거나 레이저를 임의비급여로 받은 치과에 대한 민원이 늘고 있다. 심지어 행정처분을 당하는 경우도 있으므로 법정 본인부담금만 받도록 주의해야 한다.
홍 대표는 “나날이 보험청구 관련 업무가 많아지고 있으므로 앞으로 더욱 정확하게 보험제도를 숙지할 필요가 있다”고 강조했다.
복지부, 현지조사 확대 강화방침…위반사례 ‘주목’
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