의료문서 작성으로 골머리를 앓고 있는 개원의를 위한 의료문서 작성법 관련 책자가 출간돼 많은 치과의사로부터 큰 관심을 받고 있다.
최근 대한나래출판사(대표 최용원)가 ‘치과의사를 위한 의료문서 작성법’(저자:김명래·김영균·안종모·양승욱·윤필영·최용훈·한성희)을 출간한 것.
실제로 치과의사가 발급할 수 있는 의료문서로는 △소견서 △일반진단서 △상해진단서 △방사용진단서 △후유장애진단서 △향후치료비추정서 △신체감정서 △사망진단서 등 다양하지만 일부 치과의사들은 진단서와 소견서를 제외하고는 상당히 생소할 뿐만 아니라 이 외에 의료문서 작성 시 법적인 문제에 연루되지 않을까 하는 걱정에 발급을 기피하는 경향을 보이고 있다.
사례 제시로 쉽게 참고 작성
거기에 치과대학의 학부 및 전공의 수련과정에도 이런 의료문서 작성법에 관한 교육이 따로 개설돼 있지 않은 미흡한 실정이다.
이전까지 유일하게 의료문서 작성에 참고할 문헌은 1996년도에 김명래 교수가 저술한 ‘치과의료와 관련된 진단서 및 감정서의 작성과 실례’로 이 책 역시 의료문서 작성에 어려움을 겪는 많은 치과의사들에게 도움을 주었다고 평가받고 있다.
이번에 출간된 ‘의료문서 작성법’은 기존 김명래 교수의 저서를 기반으로 내용을 보충하고 임상 사례들을 제시해 의료문서 작성 시 쉽게 참고할 수 있도록 저술했다.
특히 ‘치과의사를 위한 의료문서 작성법’은 임상가들이 많이 궁금해하는 내용들만 Q&A로 정리했으며, 사례와 관련법을 별도로 다루어 더 쉽게 이해할 수 있도록 기준을 제시했기 때문에 일반 개원의뿐만 아니라 대학병원의 구강외과 레지던트 및 교수들에게도 유용한 책이다.
작성법 가이드라인 구성
또한 이 책은 의료문서 작성법의 가이드라인으로 잡아 이런 골머리를 겪는 치과의사들이 수월하게 작성할 수 있도록 여러 명이 집필에 참여했다. 교과서는 아니지만 이 책을 참고하면 일정한 문서 작성을 할 수 있다는 취지다.
이 책의 구성을 보면 ‘제1장’은 의료문서의 종류, 진료기록 작성 시 유념할 사항들, ‘제2장’은 (일반)진단서의 정의, 필수적으로 기재해야 하는 내용, 발급 시 주의사항, 작성 사례, ‘제3장’은 상해진단서의 용도, 발급 대상, 진찰 및 진료기록부 작성, 기재사항, 사례, ‘제4장’은 소견서 ‘제5장’은 병사용진단서의 정의, 발급 기관, 서식, 국방부령 참고, 사례, ‘제6장’은 신체감정서의 정의, 종류, 감정사항, 주의사항, 사례, ‘제7장’은 후유장애진단서의 정의, 용도, 작성 시 고려사항, 장애등급의 판정 및 노동력상실평가, 신체 부위별 장애등급 판정에 관한 세부 기준, 장애등급 판정 기준, ‘제8장’은 향후치료비추정서와 향후치료비추정서에 포함되어야 할 항목, ‘제9장’은 진료의뢰서 및 진료회신서, ‘제10장’은 노동력상실평가의 기준, 평가, 미국의학협회(AMA) 기준, 치아 기능 상실에 대한 ‘담보그씨의 치아점수법’, 그리고 마지막 ‘제11장’은 Q&A, 의료문서 관련 용어 및 관련 의료법 등에 대한 내용이 담겨 있다.
[인터뷰] 저자 김영균(분당서울대치과병원) 교수
“환자 사례별 진단 맞춰 수월한 작성”
김영균 교수는 ‘치과의사를 위한 의료문서 작성법’이 의료문서 작성을 위한 가이드라인이 되어 줄 것이라고 말했다.
김 교수는 “의료문서를 작성하는 것에 대한 학부과정이나 전공과정에 이루어진 교육이 없어 다들 각자 나름대로 작성을 하므로 치과의사간에 문서의 편차가 심한 것이 사실이다. 또한 의료문서를 많이 써봐야 수월한 데 간혹 상해진단서나 후유장애진단서, 사고치료비추정서 등의 진단서를 써야할 때 의료분쟁이 생기는 것을 염려해 꺼리는 원장들이 많다. 이럴 때 책을 참고해 자기 환자의 사례별 진단서에 맞춰 좀 더 쉽고 수월하게 작성할 수 있도록 했다”고 설명했다.
김 교수는 또한 “김명래 교수님의 저서를 기반으로 한 최신판을 내놓았지만 아직 내용이 빈약하고 자료가 불충분하나, 의료문서 작성에 대한 명확한 기준이 없는 현 시점에서 치과의사들이 주로 발급하는 의료문서들을 중심으로 집필했으니 조금이나마 도움이 될 수 있기를 바란다”며 “임상가들이 가장 궁금해 하는 내용들을 Q&A 부분에서 쉽기 정리했고, 장애등급 및 노동력상실률 평가를 위한 사례와 관련법을 별도로 정리했다”고 말했다.
끝으로 “‘치과의사를 위한 의료문서 작성법’이 출간되기까지 도와주신 모든 분들께 감사의 말을 전하고 싶다”는 말도 잊지 않았다.
