[임상특강] 대한구강악안면외과학회 - 항혈전제 투여 환자의 치과 치료⑥
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[임상특강] 대한구강악안면외과학회 - 항혈전제 투여 환자의 치과 치료⑥
  • 이정근 교수
  • 승인 2020.01.09 09:23
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항혈전제의 분류Ⅱ
아주대병원 이정근 교수

항혈소판제의 사용은 항혈전제 중 동맥혈 내에서의 혈전 혈성 예방과 치료 목적으로 시행하는 항혈전치료에 해당한다. 최근까지만 해도 달리 이상 소견이 없는 정상적인 건강 상태일지라도 아스피린을 단독 투여해 혈전 예방 효과를 기대하는 추세였다. 하지만 2018년~2019년 사이에 최종 보고된 다수의 장기간 무작위임상시험(RCT)에서 아스피린의 단독 투여는 혈전 예방에 효과가 없다는 공통적인 결과를 도출한 이래 관련 학회의 가이드라인을 새로 정립하고 있는 중이다. 그러나 아직 아스피린 항혈소판제의 단독 투여에 의한 혈전 관리를 받고 있는 환자가 많은 실정에서 치과로 내원하는 이런 환자의 치과 치료 가이드라인이 마련돼야 하는 실정이다. 환자에 따라서는 아스피린의 단독 투여 뿐 아니라 아스피린 이외의 항혈소판제를 아스피린과 병용투여하는 이중항혈소판요법(Double anti-platelet therapy, DAPT) 혹은 다중항혈소판요법 환자 역시 다수인 실정이며 더욱이 항혈소판제와 항응고제를 병용투여하는 복합치료(Combination therapy)의 예도 심심치 않게 보인다. 

1) 항혈소판제의 작용기전
혈소판응괴형성과정은 혈소판점착(Platelet adhesion)과 혈소판활성화(血小板活性化), 그리고 혈소판응집(血小板凝集)의 세 단계로 구성되는데 이 세 단계 중 어느 한 지점을 억제해도 혈소판의 활성화가 방해받으므로 항혈소판제는 다양한 작용점을 가진다. 현재 임상에서 많이 사용하는 대표적인 약물 몇가지를 소개한다.

가. 아스피린(Astrix®)
아스피린은 허혈성 심질환 치료의 표준 약제로 Cyclooxygenase(COX)-1을 아세틸화시켜 이 효소가 비가역적으로 억제되면 Thromboxane의 활성화가 저지돼 혈소판 응집이 차단된다. 혈전 위험성을 고려할 때 일차예방 목적으로 사용할 때보다 이차예방 목적으로 사용 중 중단했을 때 뇌심혈관계 사고 발생율이 높은 것으로 알려져 있다. 발치 등 구강내소수술에 의한 출혈은 비록 더디기는 하지만 지혈이 가능하므로 치명적이지는 않은데 반해 혈전에 의한 뇌경색이나 심장허혈은 중증의 신체장애를 남기거나 환자가 사망에 이를 수도 있다는 점에서 주의를 요한다. 
나. Clopidogrel(Plavix®)
혈소판 세포막에는 다수의 퓨린 수용체가 존재하는데 혈소판의 활성화 과정에 ADP와 같은 퓨린이 이 수용체에 결합된다. Clopidogrel은 P2Y12수용체에 ADP가 결합하는 것을 차단해 이후의 혈소판의 응집 과정을 방해함으로써 항혈전효과를 나타낸다. 아스피린 단독 투여보다 아스피린을 Clopidogrel과 병용투여하는 DAPT가 관상동맥 확장술 및 스텐트 삽입 이후 스텐트 폐색을 예방하는데 표준치료로서 자리잡고 있다. 
다. Prasugrel(Effient®) 및 Ticagrelor(Brilinta®)
Clopidogrel은 Prodrug이기 때문에 간에서 일차분해 과정을 거쳐야 체내에 활성형이 나타난다. 따라서 간질환이 있거나 선천적인 간효소 억제 상태인 환자는 기대 효과에 못미치는 약효가 나타나게 된다. Prasugrel과 Ticagrelor는 이러한 단점을 보완한 새로운 향혈소판제제로 Prasugrel은 Clopidogrel과 마찬가지로 Thienopyridine 계열이고 비가역적이지만 Ticagrelor는 가역적인 것이 차이점이다. Ticagrelor는 약물이 수용체에 결합할 때 3차원적인 공간저해 효과(Steric hindrance)로써 약효를 나타낸다.
라. Vorapaxar(Zontivity®)
혈소판의 세포막에 존재하는 Protease-activated receptor-1(PAR-1)은 트롬빈의 효과를 매개해 혈전 형성에 관여하는데 Vorapaxar는 PAR-1 길항제로 작용해 트롬빈에 직접 영향력을 발휘해 혈전 형성을 억제한다. 미국 FDA에서 승인받았으나 국내 미승인 약제로 아직은 우리나라에서 사용되지 않는다. 
마. 기타 약제들 
Phosphodiesterase(PDE) 활성을 억제함으로써 cAMP의 분해를 방해해 혈소판의 활성화를 막는 Cilostazol(Pletaal®), 혈소판 응집의 공통적 최종 경로인 GPIIb/IIIa 수용체에 결합해 혈소판 응집을 억제함으로써 약효를 기대하는 Abciximab(ReoPro®) 등이 있다.

2) 항혈소판제를 복용하는 환자를 치료할 때 권고 사항
항혈소판제의 단일투여나 이중항혈소판요법을 받는 환자는 항혈소판제 중단없이 치과치료를 시행함을 원칙으로 하지만 복합치료의 경우는 반드시 내과주치의와 상의해 치과치료를 시행함이 옳다.

가. 아스피린만 복용하는 경우 
① 약물 중단 없이 치료
② 고려사항
· 초기시술 부위를 일정 부위로 제한
· 아래와 같이 술후 출혈 위험이 큰 수술의 경우 단계별로 수술부위나 수술방법을 적용
②-1 복잡발치
②-2 외과적발치 
②-3 큰 창상에 인접한 치아의 발치
②-4 3개 이상 치아의 발치
②-5 임플란트 등 치주판막을 거상시키는 수술
②-6 치은성형
②-7 생검
· 국소지혈방법을 적용 
나. Clopidogrel, Dipyridamole, Prasugrel, Ticagrelor(single or dual therapy)를 아스피린과 함께 투여받는 경우
① 약물 중단 없이 치료
② 출혈이 지속될 수 있음
③ 고려사항
· 초기시술 부위를 일정 부위로 제한
· 아래와 같이 술후 출혈 위험이 큰 수술의 경우 단계별로 수술부위나 수술방법을 적용
③-1 복잡발치
③-2 외과적발치 
③-3 큰 창상에 인접한 치아의 발치
③-4 3개 이상 치아의 발치
③-5 임플란트 등 치주판막을 거상시키는 수술
③-6 치은성형
③-7 생검
· 봉합과 Packing을 적극적으로 고려
다. Clopidogrel 이나 아스피린을 와파린과 병용 시 (Combination therapy)
① 출혈 경향이 매우 높음
② 부가적인 부작용 가능
③ 내과전문의 의뢰 필수
④ 치료를 숙련된 치과의사에게 의뢰


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