정부는 매년 숨가쁠 정도로 건강보험영역을 확대하고 있다. 치과계도 흐름을 타고 만 18세 이하 홈메우기 급여화, 만 19세 이상 연 1회 치석제거 급여화, 만 65세 이상 노인 임플란트 및 틀니 급여화 등이 시행됐다. 2019년에도 기대 반 우려 반으로 만 12세 이하 아동의 영구치 충치를 대상으로 한 광중합형 레진 급여화를 맞이하게 됐다. 또한 빠르면 올해 3월부터 구순구개열 환자의 치아교정술에 건강보험이 적용될 예정이다.
이와 같은 비급여의 급여화는 보험매출비중의 급격한 상승을 가져왔으며, 이제는 보험매출이 치과의 주 수입원으로 자리잡았다.
건강보험통계연보에 따르면 2006년부터 2016년까지 치과의 보험매출액이 무려 3.21배나 폭발적으로 상승했다. 이 수치는 통계자료가 나오지 않은 2017년 이전 통계로, 현재 보험매출액의 증가율은 그 이상일 것으로 추정된다.
최근 개원가의 동향을 살펴보면 보험매출이 치과의 주 수입원으로 자리매김했음을 체감할 수 있다. 한 개원치과는 개원한지 15일 만에 보험청구액이 2천만 원이 됐고, 어떤 교정치과는 임대료를 보험청구금액으로 모두 충당한다. 우리는 바야흐로 치과의 건강보험시대를 맞이하고 있다. 사회적 분위기도 병원에서 건강보험을 환자에게 적용하기에 좋은 여건으로 바뀌어 가고 있다.
지금까지 건강보험심사평가원 심사는 각종 심사기준에 어긋나지 않았는지, 경제적으로 진료했는지를 중점적으로 봤다. 보험진료를 하는데 비용대비 효과를 강조하다보니 환자의 각기 다른 상황은 고려되지 못한 채 보장 횟수나 기간 등을 초과하면 일괄적인 심사조정이 이뤄졌다. 그러다 보니 실제 보험진료를 하고도 인정받지 못하는 경우가 비일비재 했다.
이런 심평원의 비용절감 위주의 심사·평가체계가 의료서비스 질적 향상에 중점을 두는 방향으로 180도 바뀔 예정이다. 보건복지부는 앞으로 향후 5년에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ①환자중심 ②의학적 타당성 중심 ③참여적 운영방식 중심 ④질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나아가기로 했다.
이에 따라 달라지는 것을 보건복지부의 보고를 토대로 정리해보면 다음과 같다.
첫째, 심평원의 심사·평가체계가 병원의 특성이 고려되지 않은 채 다른 병원과 비교됐던 심사방식에서 병원의 진료성향이 고려된 심사평가체계로 전환된다.
둘째, 심평원의 심사·평가체계가 병원에서 보험청구한 항목이 심사기준을 초과하여 적용됐더라도 환자에게 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경된다.
셋째, 보건복지부에서 한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 심사기준을 최신 의료현장의 진료경향이 신속하게 반영될 수 있도록 체계를 구축한다.
대한민국 치과계의 진료시술은 하루가 다르게 발전하는데 비해 건강보험심사평가원의 심사·평가체계는 낙후라는 말이 떠오를 정도로 이를 따라오지 못했다. 이제라도 의료현실에 맞는 심사·평가체계를 구축한다니 두 팔 벌려 환영하지 않을 수 없다.
‘문재인 케어’라는 건강보험 보장성 강화 정책을 발표한 지 1년 5개월이 넘어가고 있다. 급여항목의 확대, 본인부담금 인하 등의 보장성 확대와 더불어 반드시 수반돼야 할 심사·평가체계의 개편이 이뤄지는 것을 보니 우리 나라의 건강보험제도도 올바른 방향을 향해 가고 있는 것 같아 치과건강보험 전문컨설턴트로서 앞으로가 더욱 기대된다.
이미 우리는 건강보험시대를 맞이하고 있고, 이를 뒷받침할 만한 환경도 하나씩 조정돼가고 있다. 이런 흐름은 장기간 지속적으로 강화될 것이며, 치과계의 끝이 보이지 않는 불황 속에서 살아남기 위해서는 이 흐름 속에서 치과가 살아남을 해법을 찾아내야 할 것이다. 그 해법을 찾기 위해서는 건강보험의 속성을 제대로 알아야 한다. 요즘은 건강보험에 대한 정보가 난무하다 보니 잘못된 정보도 많이 돌아 다닌다. 실제 치과 컨설팅을 하다보면 현지조사 시 바로 문제될 만한 부당청구를 괜찮은 줄 알고 하는 경우를 심심치 않게 볼 수 있다. 이유를 물어보면 ‘동문회에서 다른 원장이 이렇게 하라고 했다’는 분도 있고 경우에 따라서는 ‘세미나에서 강사가 이렇게 해도 된다’고 했다는 이유도 있다.
중요한 건 다른 원장이 괜찮았다고 혹은 그 강사의 치과가 괜찮았다고 우리 치과도 괜찮을 것이라는 보장은 없다는 것이다. 그들은 현지조사를 받지 않아 문제임에도 문제가 되지 않았을 수도 있고 그 치과와 우리 치과의 상황이 전혀 다를 수도 있다. 어떤 정보를 입수하더라도 우리 치과의 현실에 맞게 리스크 없이 적용하려면 건강보험을 보는 눈을 가져야 한다. 책을 보거나 세미나를 듣는다거나 일정 시간을 투자해야 하며, 책을 본다면 심사기준만 나열한 책보다는 건강보험의 흐름을 읽을 수 있는 책을 권하고 싶다.
세미나를 듣는다면 단순히 Tip만 알려주는 강의보다는 건강보험의 전체 흐름을 볼 수 있게 도와주는 실무 위주의 강의를 권하고 싶다. 반복적으로 책과 세미나를 접하며 건강보험에 관심을 가지다 보면 어느새 건강보험을 보는 눈이 키워져 있을 것이다.
많은 치과들이 2019년 건강보험의 흐름을 제대로 타서 ‘문재인 케어’의 덕을 보기를 바라본다.
