[임상특강] 골수와 관련된 질환에 대한 치료개념의 변화 下
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[임상특강] 골수와 관련된 질환에 대한 치료개념의 변화 下
  • 권경환 교수
  • 승인 2020.04.17 09:35
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치의학임상에서 난치성 골질환 치료에 관한 최신지견
원광대학교치과대학병원 구강악안면외과학교실 권경환 교수

<392호에 이어>

3. 골다공증 치료 (2016 대한골다공증학회 진료지침을 참고했음)
골다공증 치료에 대해 요약정리를 해보면 Bone Biology를 다루는 치과의사로서 반드시 골다공증의 최신 치료 패턴을 인지하고 있는 것이 필요하다. 임플란트와 교정치료 등 뼈와 관련된 진료를 하고 있음에는 골수 내부의 질환이 골격의 변화를 일으키는 골다공증에 대한 치료에 대해서 알지 못한다면 최근 발생되고 있는 약물성 골괴사증에 대한 진단이 어렵게 된다.  

진료지침에서는 골절 동반 골다공증의 치료약물로 4가지 계열을 권고했다. 비스포스포네이트, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM), RANKL(Receptor Activator of Nu­clear Factor Kappa-B Ligand) 단일클론항체, 부갑상선호르몬이다. 이들 중 1종을 사용하되 기존 골흡수 억제제 치료를 받았음에도 골절이 발생한 중증 골다공증의 경우에는 부갑상선호르몬, RANKL 단일클론항체, 비스포스포네이트를 사용하도록 했다.

1) 칼슘과 비타민D
초기 골다공증을 예방하고 약물의 부작용을 최소화하면서 환자에게는 골다공증의 원인으로 지목되고 있는 골수 내의 퇴화현상을 운동이나 혈관의 지속적이고 원활한 공급체계를 갖추기 위해서는 다양한 치료보조요법으로 칼슘과 비타민 D를 추천할 수 있다.

① 칼슘
칼슘을 충분히 섭취하면 골밀도가 증가하고, 골절의 빈도가 감소된다. 식사를 통한 칼슘 섭취가 부족할 때 칼슘보충제를 투여할수 있으며, 칼슘염의 종류에 따라 칼슘 함유량은 다르며, 하루 2~4회로 나누어 복용하는 것이 흡수에 도움이 된다.

탄산칼슘은 위산 분비가 감소된 경우에는 흡수가 낮아지므로 음식과 함께 복용하도록 하며, 구연산 칼슘은 이와 무관하다. 칼슘보충제 투여 시 일반적으로 위장장애나 변비 외에 심한 이상작용은 없으나 신장결석, 고칼슘혈증이 있는 경우에는 투여를 하지 않으며, 신질환 환자에서는 주의를 요한다.

칼슘보충제의 과다투여가 심근경색증 등 심혈관질환의 증가와의 연관성에 대해 논란이 있었으나 한국인의 칼슘 섭취가 권장량에 비해 적은 상태이므로 이에 대한 보충이 필요한 경우가 더 많을 것으로 생각된다. 최근에는 칼슘 섭취를 비타민D와 동시에 시행하고 있다. 

② 비타민D
비타민D는 장에서 칼슘 흡수에 필요할 뿐만 아니라 뼈와 근육기능, 신체 균형유지에 중요한 역할을 한다. 적절한 비타민D의 보충은 낙상위험을 낮추고, 그로 인한 골절 예방효과를 기대할 수 있다.

일광 노출은 가장 중요한 공급원이므로 봄과 가을까지 낮 시간에 20~40분 정도 사지를 노출해 햇볕에 있으면 충분한 비타민D를 얻을 수 있다. 그러나 겨울철, 일광차단제의 사용, 간질환, 신장질환, 흡수장애, 고령에서는 비타민D 부족 위험이 증가하게 된다.

비타민D 영양상태에 대한 평가는 혈중 25O Hydroxy 비타민D를 기준으로 하며, 학회에 따라 차이가 있지만 IOF, National Osteoporosis Foundation에서는 30 ng/mL 이하의 경우는 불충분(Inadequacy), 20 ng/mL 이하의 경우는 결핍(Deficiency)으로 정의한다. 근골격계 보호를 위한 비타민D 보조제의 1일 권장량은 800 IU 이상이다. 본 저자의 경우에는 임플란트 식립이나 골이식시에는 반드시 비타민D를 투여하고 있으며 비타민D 보조제 1일당 1000IU를 한 달가량 투여하고 이후에는 환자가 지속적으로 복용하도록 권장하고 있다.

2) 치료약제
① 부갑상선 호르몬
유일한 골형성 촉진제로, 골흡수억제제에 비해 골량 증가가 우월하며 특히 척추의 골량을 증가시킨다. 주로 조골세포의 분화와 골표면세포의 재활성화를 증가시키는 것으로 알려져 있다. 골다골증 골절의 위험도가 높은 남녀 환자가 적응증이 될 수 있고, 현재 국내에서는 테리파라타이드만 허가됐으며, 포스테오는 1일 1회 20 μg씩 피하주사로 투여되며 테리본은 주 1회 56.5 μg 피하주사한다. 국내에서는 18개월 투여를 권장하다.

② 데노수맵
Receptor activator of nuclear factor kappa-B에 대한 사람 단세포항체로써 Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand의 작용을 억제해 파골세포의 생성 및 활성화 생존을 감소시키게 돼 골흡수를 감소시키는 효과를 나타낸다. 신장을 통해 배설되지 않기 때문에 신기능이 저하된 환자에서 용량 조절 없이 사용가능하다. 60mg을 6개월 간격으로 상지, 허벅지 및 복부에 피하주사 한다.

③ 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(Selective Estrogen Receptor Modulator)
신체조직에 따라 에스크로겐 작용제 또는 길항제로 작용하는 약제이며, 현재 Raloxifene, Bazedoxifene이 국내에서 처방 가능하다. 에스트로겐 작용을 통해 뼈의 질을 개선하여 뼈의 강도를 증가시키고, 자궁내막과 유방에서는 길항작용을 하며, Raloxifene은 침윤성 유방암의 발생위험을 감소시킨다. 요추골밀도를 2~2.5% 증가시키며, 척추골절을 42~47% 감소시켰다. 부작용으로 안면홍조과 다리경련이 있을 수 있으며, Raloxifene은 치명적 뇌졸증과 혈전색 전증은 각 49%, 44% 유의하게 증가됐으나 아시아인에서는 관찰되지 않았다.

④ 비스포스포네이트
강력한 골흡수억제제로 가장 많이 처방되는 약제이다. 현재까지 Alendronate, Risedronate, Ibandronate, Zoledronate가 승인돼 사용 중이다. 경구 투여 시 소장에서 흡수되나 흡수율은 1~5%로 매우 낮고, 흡수된 30~70%는 뼈에 흡수되며 신장을 통해 빠르게 배출된다. 이후 골흡수과정에서 유리돼 파골세포에 들어가 동원, 분화 및 작용을 억제한다.

흡수를 최대화하기 위해 식전 30분 전에 200mL의 물과 함께 복용하며, 1시간 동안 눕지 않도록 한다. 주사제제로 Ibandronate, Zoledronate가 있으며 각각 3개월, 12개월 간격으로 주사한다. 골다공증 치료제로 다수 사용되고 있지만 강력한 부작용으로 약물성 골괴사증을 일으키고 있다. 이 부작용은 비스포스포네이트의 약물을 3~4년 이상 복용하거나 1년 이상 주사형태로 투여 시 발생되며 발병률은 내복용이나 주사용으로 장기 사용환자에서 최대 12%에서 최소 1%(평균 8%)에 이르기까지 다양한 발병률을 보고하고 있다. 



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