건강보험을 공부해야 하는 진짜 이유는?
건강보험 관련 강의를 하며, 또한 다급한 목소리로 도움을 요청하는 원장님들과 스탭분들의 이야기를 듣다보면 뭔가 시작단계부터 잘못됐다는 느낌을 받는 경우가 많다. 거의 대다수가 치과건강보험은 ‘보험청구’를 하기 위해서 공부한다고 생각한다. 여기에서부터 수많은 문제들이 발생한다.
치과의사 본인은 건강보험을 공부하지 않고 직원들만 세미나에 보낸다거나, 치과대학/치의학전문대학원 재학생들의 교육과정에 건강보험 교육은 별로 필요하지 않다는 생각의 바탕에는 바로 이런 문제들이 내재돼 있다.
치과건강보험은 행정이고 청구하는 기술(technique)에 불과하다는 생각인데, 과연 그럴까?
이에 대해 논하기에 앞서 우선 건강보험에 대하여 규정하고 있는 우리나라의 법체계부터 살펴보자(표1).
그 중에서도 건강보험법 제1조와 41조에서는 건강보험의 적용범위에 대해 기술하고 있다.
자세히 읽어보면 기존에 알고 있던 상식과 상당히 다르다는 사실에 다소 당황할 수도 있다. 질병의 치료만 건강보험이 되고 예방이나 보철은 보험적용이 안 되는 것은 당연하게 생각하고 있으며 건강보험 교육 현장에서도 99% 이렇게 가르친다.
그런데 막상 건강보험법을 살펴보면 예방과 재활도 요양급여의 대상이라 한다. 대체 어떻게 된 일일까(표2,
표3)
바로 여기에서부터 치과의사들이 건강보험을 ‘확실하게’ 공부해야 하는 이유가 나온다.
이제 우리나라의 의료체계는 건강보험과는 떼려야 뗄 수 없는 관계에 있다. 치과의사가 의료법을 알아야 하는 것이 당연하다면, 그 만큼이나 건강보험과 관련된 법령을 소상히 알고 있어야 한다. 피상적 지식이 아니라 그 의미까지도!!!!
법이란 참으로 요상하다. 건강보험법 1조에 분명히 예방과 재활, 그리고 건강증진까지도 보험급여를 실시하겠다고 해놓고서 41조에는 일상생활에 지장이 없거나 보건복지부장관이 정하는 사항은 요양급여에서 제외할 수 있다고 했다.
여기서부터 엄청나게 복잡한 문제가 발생하는데, 그것은 바로 다음과 같은 문제이다.
급여인가? 비급여인가?
이 문제는 건강보험에 대해 공부 깨나 했다는 사람들에게도 실로 어려운 난제이다. 과장을 좀 (많이) 보태자면 햄릿(To Be or Not To Be)에 필적할 정도의 고민스러운 문제가 종종 나온다. 예를 몇 가지 들어보자.
너무 쉬운가요? 위의 문제가 얼마나 복잡하게 진행될 수 있는지 다음 연재에서 다뤄보기로 하겠습니다.
