급여와 비급여의 구분 ②
이럴 때 급여/비급여의 기준에 대해 많은 원장님들이 잘못된 정보로 판단하는 경우를 본다. 어떻게 해야 할 지, 그 기준은 무엇인지를 이번에 확실히 짚어보기로 하자.
우선 현재 우리나라의 법과 제도상 치석제거는 3가지로 분류된다는 것부터 알아야한다. 건강보험의 역사를 짚어보면 더 이해가 쉬워지므로 간략히 설명하면, 원래는 치주치료의 전처치로 시행하는 치석제거(즉, 치석제거 후 치근활택술이나 치주소파술, 혹은 치주수술 등의 후속치주치료가 있는 경우)만 급여로 인정을 받았다. 그런데 건강보험 보장성강화계획으로 인해 틀니와 치석제거가 각각 2012년과 2013년에 일부 급여 확대됐다.
표1. 대한민국 건강보험제도에 따른 치석제거의 분류
문제는 당시 보건복지부가 급격한 건강보험 재정지출을 우려해 틀니는 만 75세 이상(2015년 7월 1일부터 만 70세로 완화)이라는 나이제한 규정을 뒀고, 치석제거의 경우 ‘치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거’와 ‘만20세 이상’이라는 제한 규정을 뒀으며, 비급여 규정 또한 그대로 뒀다는 것이다.
이 문제는 두고두고 치과의사들을 헷갈리게 하고 있는데, 사례2의 경우, 환자가 불편한 것도 없다고 했고 단지 치석제거만 원한다고 했으므로 비급여로 해석될 소지가 다분하다. 그런데 환자가 본인의 증상을 다 인지하는 것은 아니므로, 실제 진찰 시에는 치료가 필요한 치은염이나 치주염 증상이 있는 것으로 진단될 수도 있다. 그렇다면 이에 해당하는 증상을 기록하고 환자에게도 설명 후 납득이 된 상태에서 치료를 진행해야 청구 후에 발생할 수 있는 문제들을 예방할 수 있다.
이 상태에서 진료기록부에 별다른 언급 없이 ‘치석제거’만 기록한다면 급여로 인정받지 못할 가능성이 있다. 표2를 통해 어떻게 진료기록을 하면 좋은지 살펴보자.
표2. 사례2에 대한 2가지 진료기록
(환자의 CC는 위와 같고 환자 스스로는 자각증상이 없으나 치은발적, 부종 등의 현증으로 치과의사가 치은염으로 진단하였다고 가정, 이것은 참고사례이며 진료기록을 반드시 이렇게 작성해야 한다는 것은 아님)
진료기록1의 경우 CC는 ‘환자가 치석제거를 원한다’이고 치료는 ‘치석제거’이다. 이런 경우가 바로 시비의 대상이 된다. 의료법 22조와 시행규칙 14조에 보면 ‘진료기록부에 환자의 주증상과 치료내용을 상세히 기록’하라고 돼있으므로 내가 치주염 치료를 했다고 해도, 진료기록에 아무 내용이 없다면 심평원이 해당 사안을 급여로 인정해주지 않더라도 이의를 제기하기가 쉽지 않다. 따라서 ‘진료기록2’를 참고로 해당 사안의 아주 중요한 부분은 반드시 기록할 필요가 있다.
여기서 한 가지만 더 생각해보자.
만약 해당 환자를 비급여로 진료 후 환자가 비싼(?) 진료비에 불만을 품고 공단이나 심평원에 민원을 제기한다면 어떻게 될까? 이번에는 왜 비급여로 했는지에 대해 원장님들의 병원에 꼬치꼬치 캐묻고 따지게 될 것이다. 치주염이 있는 환자를 진료기록도 제대로 안하고 임의비급여로 비보험 처리한 파렴치한 원장으로 몰리기 딱 좋다. 독자분들의 현명한 판단이 요구되는 대목이다.
최근 입수한 정보에 의하면, 연1회 치석제거를 시행하고 진료기록부에 ‘치석침착으로 연1회 치석제거, 상병명: 만성치은염’이라고 쓴 경우 이것을 치주질환이 있는 것으로 볼 수 없다고 해 이의신청까지 기각시킨 사례가 있다. 만약 이것이 사실이라면 매우 유감이다. 환자에게 필요하고 정당한 치료를 했는데 진료기록부에 치주염 증상을 안 쓰고 치석침착이라고만 썼다고 해서 치주염이라고 인정하지 못하겠다니 참으로 답답한 일이다.
질병관리본부는 일찍이 2008년 보고서에서 치주질환이 70%의 성인 유병률을 보이고 심혈관계나 당뇨 등의 전신질환에도 영향을 미친다며 중요성을 강조하고 있다. 지금 일어나는 치주치료의 폭발적 증가는 비정상의 정상화이며, 자연치아를 보존하고 아끼려는 치과의사들의 진심임을 복지부와 공단, 그리고 심평원에서 좀 알아줬으면 하는 마음이다.
비급여 치석제거규정을 이용한 압박의 수위는 점점 강해지고 있다. 진료기록부 작성 시 조금만 더 신경쓰고 치주염 증상(부종, 발적, 출혈, 통증, 치은) 중 한가지 이상은 적어두기를 권해드린다.
