Q 특정 행위에 대한 급여인정기준은 어디에서 찾아볼 수 있나요?
A 심평원에서 제공하는 요양기관 업무포털 서비스에 요양기관인증서 로그인 후 심사정보>급여기준>심사기준조회 창에서 검색내용에 특정 행위를 입력하고 검색하면 최근 10년간의 자료를 살펴볼 수 있습니다.
검색내용에 아무 것도 입력하지 않고 조회할 경우 약제와 의과 행위 등 모든 심사기준이 조회됩니다. 최근의 치과 관련 고시로 시행일자 2015-01-30 공개심의사례를 살펴보겠습니다.
<치근단 병소(동이 없는 근단주위농양)상병에 일률적으로 장기 실시된 근관치료의 타당성 여부>
■ 심의내용
○ 근관세척(차11)은 고시 제2007-46호에 의하면 통상 2-3일 간격으로 5회 정도 인정함. 다만, 심한 치근단농양 등의 경우에는 환자 상태에 따라 사례별로 인정하고 있음.
- 동 요양기관은 전건 동이 없는 근단주위농양(K04.7)상병으로 주로 2일~4일 간격으로 근관세척(차11)을 수개월 동안 12일~30일 실시하여 근관세척(차11) 일부가 심사 조정되었으나, 해당 요양기관에서 이의신청 제기되어 논의함.
- 전문가 의견에 의하면 근관세척(차11)은 임시가봉을 실시하지 않고 시행할 경우 구강내 세균이 침범하여 치유되는 것을 방해하여, 근관세척(차11) 실시 후 반드시 임시가봉 하는 것을 원칙으로 함. 또한, 치조백선(lamina dura), 발치, 치근단농양 등이 있어 근관세척(차11)을 장기간 실시할 경우 환자의 치아 상태에 따라 치근단 방사선촬영 등을 확인하면서 지속적 치료여부를 결정하여야 한다는 의견임.
- 따라서 동 건의 10사례(A~J)는 진료기록부 상 증상기록이 미비하고, 치근단방사선 촬영에서도 치아상태를 확인할 만한 근거자료가 부족하며, 전건 임시가봉한 내역이 확인되지 않아, 동 건(A~J 10사례)에 산정된 근관세척(차11)은 모두 인정하지 아니함.
<보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 사용한 광중합레진에 대한 보험급여 인정여부>
■ 진료내역
- 하악 #32-#41 치아접착 브릿지(일명:메릴랜드브릿지)가 탈락하여 광중합레진을 이용한 보철물 재접착을 실시하고 비급여로 징수함.
■ 심의내용
○ 건강보험 요양급여비용(제1편 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제10장 제1절 차-20 보철물 재부착 주)항에 의하면 장착된 보철물이 탈락되어 재부착하는 경우는 보철물 재부착(1치당)으로 산정하되, 재료의 비용은 포함되므로 별도 산정하지 아니한다고 규정하고 있음.
- 동건(M/40세)은 타 요양기관에서 하악 전치부에 장착된 보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 ‘13년 12월 동 요양기관에 내원하여 광중합레진을 이용한 보철물 재접착을 실시한 후 비급여로 징수하였으나, 민원이 제기되어 요양급여항목인 차-20 보철물 재부착(1치당)으로 인정함. 이에, 해당 요양기관에서 이의신청 되어 논의한 결과,
- 제출된 진료기록부 및 전문가들에 의하면 장착된 보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 재 접착하는 시술행위는 현행 급여항목인 보철물 재 부착 시술행위 보다 난이도는 다소 높고 고가의 치료재료(광중합 합착제)를 사용하였으나 신의료기술로 보기는 어렵다는 의견임.
- 따라서 건강보험 요양급여비용 제1편 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제10장[산정지침](1)항 및 (7)항과 제9장[산정지침](4)항에 의거 처치 및 수술 항목에 기재되지 아니한 경우 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 분류항목의 소정점수를 산정하도록 함에 따라, 동 건은 차-20(보철물 재부착, 1치당)*3으로 인정하고, 급여·비급여 목록표에 별도 고시되지 않은 재료대는 인정하지 아니함.
- 다만, 장착된 보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 재접착하는 행위는 관련 학회에서 수가산정방법에 대하여 건의하기로 함.
진료심사결과는 그 행위에 대한 새로운 급여인정기준이 됩니다. 객관적으로 납득할 만한 급여인정기준이 정해지려면 자문을 맡은 전문가는 상대가치점수를 고려한 임상과 보험제도를 충분히 이해하며 논리적이고 합리적인 기준을 가지고 있어야 할 것입니다.
그리고 지역별 지원의 진료심사위원을 맡은 치과의사는 심사결과가 새로운 급여인정기준이 된다는 사실을 각인하고 사전에 심사자료를 숙지하고 연구해서 진료심사회의에 참여해야 합니다. 본인이 판단하기 어려운 케이스라면 진료의 적정성 여부를 잘 판단할 수 있는 다른 치과의사에게 자문을 구해서라도 사전에 정리를 해야 합니다. 과거의 심사사례가 불합리하다고 생각되는 심사기준을 개선하기 위해서는 각별한 노력이 필요합니다. 심평원의 심사원들도 수용할 만한 합당하고 논리적인 주장이 없다면 치과의사에게 득이 되는 새로운 심사지침은 만들어질 수 없습니다.
각 지원별 심사결과가 차후 다른 지원의 유사 사례 심사기준이 된다는 사실을 잊지 말고 최선의 노력을 해주시길 부탁드립니다.
