# P치과는 환자가 2011년 4월 16일과 26일, 29일 3일 간 내원해 만성 복합치주염 및 상아질의 우식 등의 상병에 대해 진료한 것으로 청구했다. 그러나 실제로는 16일 하루 내원해 치주염에 따른 치석제거만 실시한 것으로 드러났다. 또 2010년 10월 16일과 29일에 내원한 다른 환자에게는 비급여 대상에 해당되는 광중합형 복합레진 충전을 실시하고 환자에게 12만 원을 징수한 후 아말감충전처치를 실시한 것으로 요양급여비용을 거짓으로 청구했다가 적발됐다.
P치과는 36개월 동안 총 1억6859만4160원을 거짓청구해 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 178일, 명단공표 처분을 받았다.
이처럼 거짓청구금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구금액비율이 20% 이상일 경우, 6개월 동안 요양기관 명칭·주소·대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등을 복지부·심평원·공단·지자체·보건소 홈페이지에 공개하는 ‘거짓청구 요양기관 명단 공표제도’가 시행되고 있어 치과의료기관의 각성이 요구되고 있다.
실제로 치과에서는 외래 내원일수를 허위로 청구하거나 실제 진료하지 않은 행위 등을 거짓청구하는 사례가 가장 많이 적발되는 것으로 조사되고 있다.
예를 들면, 12월 26일 하루 내원해 치면열구전색술 4개 치아 치료를 했으나 4일 동안 내원해 하루에 치면열구전색술 1개 치아씩 치료한 것처럼 내원일을 증일해 진찰료 거짓청구 및 치면열구전색술 분할청구한 경우 등이 드러난 바 있다.
친인척, 지인들의 명의를 도용해 진료받은 것처럼 거짓청구한 경우도 눈에 띈다.
한 치과에서는 요양기관 대표자 및 종사자의 친인척과 지인들의 명의를 도용, 내원한 사실이 없음에도 내원한 것처럼 증일해 청구하고, 요양기관 대표자가 입원해 진료를 하지 않은 기간 동안에 수진자들을 진료한 것으로 청구한 사례 등이 적발됐다.
실제 진료하지 않은 행위를 청구하는 것도 당연히 거짓청구에 해당한다.
사례로는 간단한 구강연조직질환으로 내원한 환자에게 간단한 처치만 시행했으나 실제 실시하지 않은 마취료, 방사선 촬영료 등을 청구한 경우, 치근활택술, 유·전발치 시에 실시하지 않은 침윤마취 등을 청구한 경우가 앞서 치과들에서 드러났다.
또 요양급여 청구 전산프로그램에 발수를 입력하면 방사선 1매 촬영이 동시에 발생돼 청구되도록 설정돼 있어 발수만 시행하고 치근단 방사선촬영은 하지 않았음에도 실시한 것으로 청구하는 사례도 있다.
더불어 비급여 대상을 진료하고 요양급여비용을 이중청구하는 경우도 주의해야 한다.
보철, 치아교정, 예방목적의 치석제거 등 비급여 행위만 시행하고, 비급여 비용을 징수한 후 진찰료 및 방사선료 등을 요양급여비용으로 청구하고, 전악치석제거를 실시한 후 진찰료 및 부분치석제거를 요양급여비용으로 청구하는 사례가 적발됐다.
아울러 비급여 대상인 임플란트를 실시하고 비급여 비용을 징수한 후 급성연쇄구균치은구내염 상병으로 진찰료를 청구했으며 임플란트 시술에 따른 원외처방전은 비급여로 수진자가 전액 부담해야 함에도 건강보험으로 처방한 경우다.
매년 요양기관 명단 공표 시 치과가 1~2군데씩 포함돼 있어 거짓청구에 대한 경각심이 필요할 것으로 보인다.
