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개원의가 바라본 비급여 보고제도 문제점과 개선 방향
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개원의가 바라본 비급여 보고제도 문제점과 개선 방향
  • 오갑용 원장
  • 승인 2024.06.20 08:30
  • 댓글 0
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아나파치과 오갑용 원장
비급여 보험 체계의 현안, 치과계는 어떤 대안을 제시할 수 있는가?

올해 비급여 보고제도가 본격 실시되면서 개원가는 비급여 보고제도의 문제점과 치과개원가 현실과 괴리가 있는 부분들에 대한 목소리가 나오고 있다. 비급여 보고제도가 갖고 있는 문제점과 이를 개선하기 위한 방향에 대한 개원가의 목소리를 소개한다-편집자주

 

 

개원의가 바라보는 비급여 보고제도의 문제점을 논의하고 개선 방향을 제안하고자 한다.                          

1. 비급여 제도보고 의무와 보고 방법
비급여제도란 보험급여(건강보험)가 적용되지 않는 진료 항목을 말한다. 건강보험 강화 정책으로 건강보험이 적용되는 항목이 많아졌지만, 새로운 의료기술, 약재, 치료재료 등이 지속적으로 증가하면서 비급여 진료비도 함께 증가하고 있다. 이렇게 증가하는 비급여 진료비의 현황을 파악하고 종합적으로 관리하기 위해 도입된 제도가 비급여 보고제도이다.

즉, 비급여 진료비를 꼼꼼히 분석하고 관리하기 위한 제도로서 비급여 진료비와 현황 등을 정확히 파악하여 환자와 보호자에게 비급여와 관련된 정보를 제공함으로써 국민의 알 권리와 선택권을 보장하기 위한 목적이라고 할 수 있다.

이미 지난 2020년 12월 29일 의료법이 개정되면서 모든 의료기관이 비급여 비용과 항목 진료내역 등을 보고하는 것이 의무화되었는데, 보건복지부 고시 제2023-274호 비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준 일부 개정고시「비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준」 일부를 2023년 12월 27일 개정 발령하고 있다.

병원급은 연2회(3월분, 9월분), 의원급은 연1회(3월분) 진료내역에 대하여 비급여 항목, 금액,진료내역 등을 담은 자료를 공단에 제출해야 한다. 

2024년 비급여 보고항목 가격공개 대상은 623개, 비급여 보고 항목 445개로 총 1,068개이며, 2024년 상반기 비급여 보고자료 제출 기간은 2024.4.15(월) ~ 2024.6.14.(금)이다.

‘비급여 진료 비용 등’의 자료를 제출하지 않거나 거짓으로 제출한 자에게는 「의료법」제92조 (과태료)에 따라 200만 원 이하의 과태료가 부과될 수 있다.

 

비급여 가격공개 자료제출 시스템 구성
국민건강보험공단 ‘요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr)’ >비급여보고 > 의료기관 담당자정보 등록 및 보고자료제출 하도록 되어 있으며, 2024년 비급여 가격공개 일정 및 경로는 2024년 8월28일 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 및 모바일 앱(건강e음)을 통해 공개된다. 
 
3월 진료내역이 없어도 공개항목 중 해당 의료기관에서 고지(운영)하고 있는 항목은 제출하여야 한다. 가격공개 이후, 제출한 자료의 금액 등이 변경된 경우에는 제출한 자료의 금액 등이 변경된 날로부터 10일 이내 변경사항을 제출해야 한다.

제출경로는 국민건강보험공단 ‘요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr)’ > 비급여 보고 > 가격공개자이며, 의료기관은 가격공개 ‘근거자료제출’에 있는 ‘파일 추가’를 이용하여 의료기관의 현재 비급여 고지내용을 확인할 수 있는 근거자료를 제출해야 한다.

※ 근거자료: 현재 의료기관에서 환자에게 고지ㆍ운영하고 있는 자료로 문서파일(PDF, 한글, 엑셀 등), 사진파일(png, jpg 등) 가능하며, 가격공개 제출화면의 [엑셀 업로드] 자료, [기제출 엑셀 다운로드] 자료는 근거자료로 첨부할 수 없다. 웹파일(HTML 등), 이메일 파일(eml 등), 암호화된 파일, 기타파일(cell, heic, err, csv 등)은 근거자료로 첨부는 불가능하다.

비급여 분석 자료는 의료기관 종별, 질환별, 성별, 연령 별로 분석하여 공단은 한발 더 나아가 조사 분석한 내용을 국민에게 공개하여 국민들이 어떤 진료를 어느 정도의 가격에 지불하고 진료받을 수 있는지에 대한 예측을 할 수 있도록 지원하고자 홈페이지를 통해 공개할 예정이라고 하며, 수가코드 및 가격공개코드도 공개할 예정이다. 보고된 비급여 자료는 국민의 알권리를 보장하고, 건강보험 정책 수립을 위한 기초자료로 활용하는 목적으로 사용된다고 한다.

 

2. 가격공개종목 작성에 따른 문제점 
 비급여 진료비와 현황 등을 정확히 파악하여 환자와 보호자에게 비급여와 관련된 정보를 제공함으로써 국민의 알권리와 선택권을 보장하기 위한 목적이라고 한다면 국민들이 신뢰 할 수 있는 의료기관 진료현장의 객관적 자료가 완벽히 적용되어야 한다.

그러나 현행 비급여 진료비 공개제도는 공개 자료작성부터 현장 진료상황을 정확히 대변하지 못하고 있다. 즉, 진료기관과 환자들의 사항을 전혀 이해하지 못하고 있는 상태에서 포괄적 수가 가격제도가 출발하고 있기 때문이다. 이는 고심해 봐야 할 문제이다.  

예를 들면, 치과 임플란트지지 보철의 경우 가격공개와 보고자료에서 1단계는 진단 및 치료계획이며, 2단계는 임플란트 식립수술과정, 3단계는 임플란트지지를 위한 상부보철 단계이다. 
 
비급여 보고제도에서는 환자가 1.2.3 단계 모두를 일시에 결정하도록 하여 진료한 의료기관 컴퓨터에 입력, 기록하도록 요구하고 있어, 임플란트 고정체 식립 후 차후 몇 개월 후 임플란트가 유착된 후 상부보철물에 대한 연결 방법과 환자의 상부보철 종류 및 필요한 형태에 대한 선택권 시간을 제한하고 있다. 

또한 진료의사가 저작습관 등을 고려하여 임플란트 고정체 식립 후 상부보철물 종류 권고를 할 수 있는 사항에 대한 선택권도 제한받고 있다. 따라서 진료의사의 소신 있는 진료권을 제한받고 있다고 볼 수 있다. 

구체적으로 설명하자면, 현행 임플란트 고정체(fixture)는 다양한 표면처리에 따라 수가가 다르고, 국산과 외산차이도 있으며, 상부 보철을 연결하는 지대주는 기성(one piece, two piece)과 맞춤(customized abutment), 시멘트 타입과 cementless 타입으로 나눌 수 있고, attachment 타입도 있어서, 상부보철  임플란트 상부지지 보철물의  연결방법이 매우 다양하다.  

임플란트지지 상부보철물 설계방법을 1:1로 할 것인지, 브릿지 보철물로 할 것인지? 아니면, 고정체 식립 후 재정적 여건 등으로 인해 상부보철물을 틀니형태로 하는 설계할 것인지? 여러 가지 방법에 따라 상이하다.

브릿지 등 보철물 pontic 치아의 경우와 상부보철물 틀니형태의 overdenture 보철물 형태는 보고시스템에 제외되어 있고, 메탈, 골드, PFM, PFG, 올세라믹, 지르코니아, 기타 등 재료로 임플란트 고정체와 지지보철물의 1:1인 경우로 한정하고 있다. 

실제 2024년 3월에 진료한  비급여 보고 사항에서 실제로 컴퓨터에 입력된 상부보철물과 후에 상부보철물 제작시 환자가 전혀 다른 종류를 선택할 수도 있다. 상부보철물과 임플란트 연결 방식도 환자 상태에 따라 수술후 치과의사가 결정할 문제이다. 
 
따라서 환자의 알 권리를 위한 공개가 필요하다면 고정체 식립과정까지의 수가와 상부 보철물 선택에 따른 각종 변수를 고려한 각각의 수가 공개가 필요한 상태이다.

 
비급여 보고제도는 또한 수술 병원에서만 상부보철물 보고 의무를 갖고 있으나 상부보철물만 하는 병원은 보고 의무가 없다. 따라서 급여환자의 선택의 자유를 제한하고 있고, 비급여 환자의 자유 의사를 제대로 반영하지 못하고 있으며, 공평하지 못한 제도라고 보여진다.
 
가격공개 또한 변동성 가능성이 높은 골드의 경우는 수가범위가 되어 있지 않다. 

골드값은 매일 금값이 다를 수 있고, 함량, 소모량, 치아크기에 따라 다를 수 있다. 즉, 변동성이 많은 금값을 제대로 반영하지 못하고 있어서 환자와 진료기관은 서로 갈등을 초래할 수 있으며, 신뢰에 대한 불신을 만들고 있다.  

따라서 현행 비급여 보고는 진료하지 않았던 종목도 가격공개 보고대상에 속해져 있어, 현장상황을 반영하지 못한 작성을 요구하고 있으며, 비급여 가격공개를 통해 환자들의 알권리가 객관적으로 얼마나 도움이 될지는 미지수라고 할 수 있다. 

65세 이상 급여환자에 있어서도 임플란트 고정체 수술 후 지방으로 이사를 간다든지, 사정상 수술병원과 먼 거리에 있어야 할 경우, 원천적으로 수술 시행 병원에서만 상부 보철물 시행을 의무적으로 요구하고 있다. 

현행 보험급여 청구 단계는 단계별 청구를 요구하고 있어서 불편함 또는 실제 진료와 다른 문제점이 존재한다. 

왜냐하면, 당일 내원한 환자가 임플란트 식립수술을 요구할 때 1단계(진단 및 치료계획)와 2단계(임플란트 고정체 수술식립)는 동일 날짜에 이루어지고 있으나, 급여 청구단계는 단계별 청구를 요구하고 있고, 아니면 진단 및 치료계획으로 내원 당일은 진료를 마무리 하고 수술날짜를 별도로 예약해야 하는 상황이 벌어진다. 

또한, 임플란트 고정체 수술후 상부 보철물을 PFM 재료로 제한하고, 연결지대주 또한 기성 재료로만 허용하고 있어서 상황에 따라 환자 맞춤형지대주가 필요한 경우도 있으나, 환자 선택권뿐만 아니라 진료 치과의사의 소신있는 진료사항마저 제한하고 있다. 
 
결론적으로 3월분 비급여 보고는 상부 보철물이 올라가야 하는 시기에는 달라질 가능성도 배제할 수 없다. 이러한 사항이 보고된 비급여 자료로써 국민의 알권리를 보장하고, 건강보험 정책 수립을 위한 기초자료로 활용하는 목적으로 사용된다면 많은 오차가 발생할 가능성이 높다.
 
이러한 문제점이 발생된 원인은 가격공개 뿐만 아니라 수가결정 문제도 현장 진료기관의 상황을 제대로 반영하지 못한 결과로, 원칙없는 일방적 포괄 수가로 정의하고 가격공개와 보고제도를 강제 결정하기 때문인 것이다.

 

3. 비급여 보고제도의 개선방향을 제안한다
노령화 인구가 사회적으로 증가하는 상태에서 적절한 사회적 대책은 환자 진료비 상태를 결정할 수 있는 주요한 사항이다. 

비급여 보고제도에 앞서 종목별 가격공개부터 진료현장을 제대로 반영한 국민의 알권리와 선택권, 그리고 진료의사가 소신있는 진료권을 보장할 수 있는 제도가 반영되어야 할 것이다. 즉, 현장시스템이 제대로 반영된 단계별 행위 수가 시스템으로 분리보고 시스템이 만들어져야 한다. 

하지만, 포괄수가 시스템으로 적용하고자 한다면 환자상황에 따른 진료의사의 적절한 대처가 가능하도록 하고, 환자만족을 줄 수 있는 다양한 선택권이 보장된 진료제도로 개선되어야 할 것이다. 그렇지 않으면, 수가불신을 초래하여 의료쇼핑의 원인이 되고 있고, 의료비 부담 상승 원인이 될 수 있다. 즉, 환자에 대한 선택권뿐만 아니라, 행위별, 재료별, 난이도별 진료의사의 소신있는 진료선택권 도 함께 고려해야 할 사항이다. 
  
선행되어야 할 부분 개선 없이, 2024년 3월 비급여 보고제도는 일방적 포괄 수가공개 및 보고제도 요구로 인하여, 상반기 제출 기간인 2024. 4. 15 ~ 2024. 6. 14.을 지키도록 하고 있어, ‘비급여 진료 비용 등’의 자료를 제출하지 않거나 거짓으로 제출한 자에게는 「의료법」제92조 (과태료)에 따라 200만원 이하의 과태료가 부과될 수 있다는 겁박은 매끄럽지 못한 행정 사항을 면밀히 보여주는 태세이다. 
 
또한 비급여 뿐만 아니라 65세 이상 급여 환자에서도 진정 임플란트가 필요한 환자는 무치악 환자이나 현재는 적용 받지 못하고 있다. 

65세 이상 유치악 환자에서만 2개 결손된 환자에서만 급여처리가 된다. 유.무치악 환자 구별하지 않는 급여 정책으로 바뀌어야 하며, 무치악 틀니 환자에서도 fixture 식립만으로도  급여처리 가능하다면 지지분산 효과를 낼 수 있는 완전틀니의 효과를 더욱더 증가시킬 수 있다. 

하지만 현행 제도상으로는 비급여 임플란트 고정체만 식립하였다고 하더라도 임플란트 overdenture는 인정되지 않고 있다. 

만약 급여정책이 임플란트와 상부보철물을 별도 적용이 가능한 규정으로 개선된다면, 임플란트지지 틀니를 사용하다가 불편하여 상부보철물만 추가하면 틀니를 면할 수 있도록 해야 하는 정책이 필요한 상태이다.
 
국민들에게 알권리와 선택권에 충실하려면, 환자를 위한 최선의 진료방법과 술식과정을 이해하고 준비가 충분히 수정 개선된 이후에 시행하여야 할 것으로 생각한다.

그렇지 않고는 비급여 제도 및 가격공개에 따른 비효율성이 환자와 의료기관 사이의 신뢰부족으로 갈등만 이어질 수 있고, 환자는 기술적 신뢰와 가격신뢰를 갖지 못해서 의료쇼핑의 원인이 될 수 있는 요인을 만들 수 있다. 결과적 의료비 지출을 증가시켜, 건강보험공단, 환자, 의사 모두에게 손실을 가져다주는 원인 요소가 될 수 있음을 알고 있어야 한다.

오갑용(아나파치과)원장
 



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