일률적인 보험청구로 인해 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 집중심사 표적이 되는 치과가 급증하고 있는 가운데 심평원 전 지원은 2016년 선별집중심사 공통항목에 ‘Cone-Beam CT’를 선정했다.

선정 이유는 해당 술식의 청구건수와 진료비가 급격하게 증가하고 있는 것으로 나타났기 때문.

선별집중심사 항목 중 전 지원이 공통적으로 적용하는 항목은 총 5개로 지속적으로 진료비가 증가하는 △치과 Cone Beam CT △요양병원 입원 △척추수술 등 3개 항목과 사회적·정책적 이슈인 △약제 다품목 처방 △향정신성 의약품의 장기처방 등 2개 항목이다.

서울 및 대전, 대구, 광주 등 각 지방지원들도 2016년도 선별집중심사대상 항목으로 Cone-Beam CT, 치근활택술, 치근낭적출술을 선정했다.

심평원 광주지원은 치근활택술을, 창원지원은 치근낭적출술을 선정했다.

특히 치근활택술의 경우 4년째 집중심사항목에서 벗어나지 못하고 있다.

치주환자의 증가가 개원가에서 치근활택술 빈도를 어느 정도 높이고 있으나, 저수가 경쟁에 시달리고 있는 일부 치과들이 비정상적인 보험청구를 통해 매출을 올리고 있는 경우가 있어 심평원에서 주의 깊게 살펴보고 있는 것.

치근활택술에 관련한 허위청구와 부당청구 사례로는 △비급여대상 스케일링을 급여화하기 위해 환자가 실제 내원하지 않음에도 내원한 것으로 증일해 치근활택술 등으로 증일 청구 △간단한 구강연조직 질환으로 잇몸 소독 등 간단한 처치만을 시행하고 실시하지 않은 치근활택술이나 치석제거를 실시하는 것으로 청구하는 경우도 있다.

심평원이 선별집중심사 항목을 선정할 때에는 진료비 증가 항목과 사회, 정책적 이슈 항목, 심사상 문제항목으로 구분하는데 치과 항목 대부분이 진료비 증가 항목에 포함돼 있다. 현재 심평원이 치과분야 심사 실적은 연 6400만 건에 달하고 있다.

일반 항목들의 경우 대부분 전산심사로 사안을 종결하지만 선별집중심사 항목에 대해서는 진료내역 중 특이한 경향이 있는 치과를 상대로 진료기록부 및 수납대장 제출 등 급여 청구건별로 확인 과정과 전문가 자문 등을 통해 청구내역을 살펴본다.

현재 심평원은 선별집중심사와 관련해 심사기준을 적극적으로 공개하고 사전예방 활동을 강화해 자율적 진료행태 개선을 유도하고 있다.

한순간 보험청구를 늘려야겠다고 생각해서 과잉청구를 한다든지 또는 특정 몇 가지 진료에 집중해 보험청구를 늘리는 것은 바람직하지 않다. 올바른 급여인정기준을 숙지해 환자에게 적절한 치료를 하고 인정기준에 맞게 청구해야 한다.