Gordons Clinical Bottom Line : 콤포지트 레진 수복 시 레이어법 대신 벌크충전법이 중요한 트렌드가 됨에 따라 대부분 레진 제조사들도 벌크 충전 레진을 출시하고 있다. 그러나 벌크충전과 관련된 중요한 이슈들도 함께 점검해 볼 필요가 있다. 즉, 광중합이 충분히 레진 내부까지 이루어질 수 있도록 빛이 도달하는가?
프렙 전체를 한 번에 충전할 때 접촉면 등의 부위도 적절하게 충전되는가? 벌크 충전으로 치아의 해부학적 형태에 적합하게 충전이 가능한가? 수복 부위가 큰 Class II 의 벌크 충전 시 충전과 피니싱 시간이 비용 대비 효율적인가? CR은 본 보고서에서 이들 문제들에 대해 답을 찾아본다.
임상가들은 벌크 충전 개념에 대해 관심을 나타내고 있다. 지난 2012년 1월에 CR이 출간된 이래 시장에는 수복물에 대한 신제품들이 더 출시되고 있다. CR의 최근 조사에 따르면 다음과 같은 경향을 살펴볼 수 있다.
34%의 조사대상 임상가들은 일정한 수복물에서 벌크 충전을 현재 사용 중이다.
46%는 벌크 충전에 대해 더 호의적인 의견을 갖고 있었고, 34%는 덜 호의적이었으며, 20%는 아직 잘 모르겠다고 답했다.
46%는 한 번에 최대 2mm까지 중합했고, 37%는 3mm까지, 14%만이 4mm까지 중합하는데 편안함을 느꼈다.
가장 많이 보도된 브랜드들은 SureFil SDR flow (32%), SonicFill (30%), Filtek Bulk Fill Flowable (11%), HyperFIL (3%), and 8 기타 (<1%).
주요한 관심사들은 중합깊이(69%), 수축과 압력(48%), 다공(26%), 그리고 치아민감성(23%).
벌크 충전재료 사용은 계속 늘고 있지만, 임상가들은 아직 그 성능이나 중합효과에 대해서는 확신하지 못하고 있다. CR은 2mm이상 깊은 와동충전도 가능하다는 것을 보여주고자 한다. 다만, 벌크충전이 임상적인 유효성과 효과를 갖기 위해서는 테크닉에 주의할 필요가 있다.
Bulk-Fill Materials
벌크 충전은 여러 번의 축성(<2mm)을 거치지 않고 한 번의 벌크층으로 수복하고 광중합하는 것을 의미한다. 자가중합 레진같은 경우는 항상 벌크로 충전해왔기 때문에 벌크충전이 새로운 개념을 의미하는 것은 아니다. 최근 수 년간은 와동 내에 시린지로 주입하여 충전하는 흐름성있는(flowable) 레진이 좀 더 부각돼 왔다.
중합깊이와 중합시간을 측정한 데이터는 연한 색의 레진(A,A1, A2, U)를 사용했다. 인접면 박스의 레진 중합은 발거된 치아를 이용했다. 레진표면에서 3mm 거리를 두고 광조사했다. 레진경도는 각 깊이별 간격에서 노출된 후 측정했다. 중합됨이란 최종 경도의 >90% 수준으로 정의했다.
Valo Cordless(Ultradent)는 Xtra Power mode (2870 mW/cm2)로 진행했고, 많이 사용하는 5초간 2회 중합하는 모드도 유사한 결과를 만들었다.
Valo Cordless(Ultradent)를 standard mode (1470 mW/cm2)로 레진 제조사의 권장대로 강한 빛으로 이용했다.
Optilux 501(Kerr)은 레진 제조사의 권유대로 낮은 강도의 빛에서 standard mode (360 mW/cm2)로 적용했다.
† 저점도 레진의 부피 수축은 측정하지 않았음. 통상적인 수치는 3~6%.
도표 요약 내용 :
비용 : 벌크 충전 레진의 가격대는 다양했지만 대부분은 기존 프리미엄급 레진보다는 비싸지 않았다. HyperFIL 듀얼큐링과 Beautifil-Bulk 광중합 레진은 가장 가격이 저렴했다.
적응증 : 시험 대상의 흐름성 있는(flowable) 대부분의 벌크 충전 레진은 교합면이나 수복면이 큰 경우에는 강도문제로 적합하지 않았다.
사용법 : 벌크 충전은 가는 팁을 이용해서 와동내로 직접 주입하는 경우, 사용법이 가장 편리했다. 특히, 흐름성 있는 레진과 컴퓰에서 직접 주입하는 레진의 인기도를 나타내는 이유이기도 하다. 기존 기구를 이용해서 페이스트 레진을 벌크 충전하는 경우에는 대체적으로 광중합은 벌크로 진행하더라도 충전은 층층으로 충전해야 한다.
중합 깊이 : 벌크로 레진을 충전한 후의 완전 중합은 레진의 화학적 특성, 중합 광의 강도와 중합시간에 따라 좌우된다.
- 매우 높은 광 강도(>2000mW/cm2)를 짧은 중합시간으로(2x3초) 중합 시 중합깊이는 3.5~6.5mm로 나타났다.
- 높은 광 강도(>1000mW/cm2)를 레진 제조사의 권장시간대인 10~40초를 조사할 경우 가장 깊은 중합이 이루어졌다(5.5~9.5mm). 그러나 40초 중합은 높은 광 강도 조사를 이용할 경우, 잠재적인 유해성이 있고 임상적으로도 실현불가능하다.
- 낮은 광 강도(<500mW/cm2)를 레진 제조사가 가장 길게 권장하는 시간(20~40초)로 중합 시 중합깊이는 3.5~8.0mm로 나타났다.
- 비록 통제 하의 시험조건에서 6~9mm깊이 중합을 나타낸 레진의 경우라도 실제 임상에서는 4 또는 5mm 이상의 깊은 수복의 경우에는 2회 이상으로 나누어 충전하는 것이 보다 완벽한 중합을 얻을 수 있다.
- 레진 색, 광중합기의 상태, 와동형성 등과 같은 임상적 변이들은 중합 깊이에도 상당한 영향을 끼칠 수 있다.
- SonicFill은 일관성있게 가장 깊은 깊이로 중합이 이루어졌으나, 권장 중합시간은 20~40초로 가장 긴 시간대를 가졌다.
- 듀얼큐링 레진인 HyperFIL만이 필요한 어떤 깊이라도 신뢰할 만했다.
- 기존 레진들은 2mm이상 중합은 가능하나 ‘벌크 충전법’으로는 사용하지 않는 것이 좋다.
수축 : 수축으로 인한 중합 압력은 벌크충전법에서는 가장 큰 우려사항이다. 그러나 시험했던 모든 벌크 충전 재료들은 기존 레진들보다 낮은 부피수축을 나타내므로 임상에서 (수축과 관련한) 압력 관련 결함들을 방지하는 데 도움이 될 수도 있다.
방사선 불투과성 : 시험한 모든 레진들은 적절한 방사선 불투과성을 나타낸다.
Potential Challenges and Clinical Tips
완벽한 중합 : 광중합 시 빛의 강도는 레진 두께가 늘어날수록 급격히 저하되므로 충분히 중합하기 위해서는 시간을 더 연장하고 빛의 강도를 더 높여야 한다. 그러나 40초에 가까운 권장 중합시간은 너무 길고, 열 효과로 인한 잠재적인 위험성이 있다.
5초간 약간 간격을 두고 여러 번 중합할 때 치아면에 직접 에어를 불어 과열되지 않도록 해준다.
4~5mm 보다 깊은 수복의 경우, 최소 2층으로 충전해야 한다. Class II 수복의 경우, 매트릭스 제거 후 순측과 설측부위에서 추가적으로 광조사해주면 도움이 된다.
좋은 접촉면 유지 : 좋은 접촉면을 얻기 위해서는 올바른 매트릭스 사용이 매우 중요하다(다음 호에서는 매트릭스 밴드에 관해 다룰 예정임). 일부 임상가들은 접촉면 형성에는 벌크 충전방식보다는 기존의 레이어링 충전 방식이 더 유리하다고 느끼고 있다.
최적의 해부학적 형상과 심미성 조성: 흐름성 있는 레진이 흘러내리거나 중합되지 않은 레진 덩어리가 크게 있는 경우에는 수복물의 형태를 잡기가 쉽지 않다. 따라서, 일부 임상가들은 해부학적인 형태에서 조각을 하기 위해 과잉충전하기도 한다. 그러나 다른 일부는 부분적으로 벌크충전을 한 후, 에나멜 층을 별도로 올려 형태와 심미성을 만들어준다. 그러나 이 두 가지 테크닉 모두 추가적으로 작업하는 것은 벌크충전 테크닉의 편리함을 없애는 것이나 다름없다고 볼 수 있다.
오버필링과 피니싱 : 벌크충전은 과잉충전, 즉 overfilling, overhangs, bulges, flash등을 야기해 결과적으로 피니싱할 때 시간이 엄청 소요될 수 있다. 적합도가 적절하지 못한 매트릭스의 사용도 문제를 복잡하게 만든다. 오버필링이 되지 않도록 재료를 조심스럽게 충전하라.
수축과 압력 : 중합수축과 관련한 결함이 생기면 이는 레진계열 콤포지트 수복물의 내구성을 상대적으로 떨어뜨리는 기여요인이 될 수 있다. 벌크충전 레진은 중합시간이 더 짧아지더라도 수축과 (수축력에 의한) 압력을 최소화하도록 고안된 것이다. 그러나 벌크충전의 임상적응증에 대한 논의와 연구는 진행중이다.
기포와 다공 : 수복물 내부의 기포 등은 벌크 충전과 기존 레이어링 테크닉에서도 발견된다. 오로지 조심스러운 충전만이 공기가 안으로 들어가지 않도록 해준다. 레진을 주입할때는 프렙의 코너와 라인 앵글쪽으로 직접 주입한다. 공기주머니가 생기지 않도록 재료가 타이트하게 주입되도록 한다. 버블이 생긴 경우, 익스플로러 등으로 제거한다. 기구를 이용해 충전하는 경우, 각 층간에 공기가 들어가지 않도록 주의한다.
CR의 결론 : 벌크 충전 개념은 임상가들의 관심을 끌어왔다. CR이 평가와 출판을 진행한 이래 신제품들이 출시돼 왔다. 현재 벌크 충전은 적합도가 우수한 매트릭스를 잘 사용한다면 중간크기에서 대형크기의 직접레진 수복을 간단하게 시행할 수 있는 방법이다. 그러나 flash와 overhanging등을 피하기 위해서는 특별한 주의가 필요하다. 레진 증가는 4mm이상 하지 않는다. 4mm보다 깊은 와동을 수복할 때는 한 번에 충전하지 않는다. 만약 레진이 마진부를 지나쳐서 배출된 경우, 피니싱할 때 시간이 매우 오래 걸리는 번거로운 일이 생기게 된다.
그러나 이에 대한 반박은 여전히 존재한다. 즉, 압력과 관련한 결함의 가능성, 충분하지 못한 광중합기의 성능이나 광조사 방향이 적절하지 못해 레진중합이 완전하게 이루어지지 못할 경우, 일부 흐름성있는 레진들의 낮은 강도, 과도한 피니싱 과정으로 인해 치아에 가해질 잠재적인 손상 등의 문제점들이다. 벌크 충전은 체어타임을 줄여줄수도 있고, 그렇치 못할 수도 있다. 그러나 충전 횟수를 줄이면 좀 더 예측이 가능하고, 피니싱 시간을 줄일 수 있고, 보다 치아형태에 가까운 수복물을 만들 수 있다.
