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미국의 치과보험- 치과보험 처리
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미국의 치과보험- 치과보험 처리
  • 김인걸 원장(남양주시 한양치과의원)
  • 승인 2011.12.20 15:06
  • 댓글 0
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치과병(의)원의 안방 살림꾼 치과경영관리사

미국 치과보험의 유형

<김인걸 원장>
치과 치료비는 치과보험증권의 유형과 보험 적용범위(coverage)로 결정되고 보험 적용범위는 보험계약 규격으로 계산된다.
① 보험서비스 수수료(치과 진료비 또는 치료비, fee for service)
개별 서비스와 치료과정에 따라 평소 관습상 타당한 결정(UCR; usual, customary, and reasonable), 급여표(tables of allowances), 고정 수수료로 정해 치과의사에게 보상하는 지불방식이다.
② 인두세(capitation) 프로그램
③ 제한된 건강보험등록된 치과의사(closed panel)의 프로그램
④ 프랜차이즈(독점판매권) 치과의료(franchise dentistry)
⑤ 직접 상환(direct reimbursement)
⑥ 선호되는 진료공급자 조직(PPO, preferred provider organization)
⑦ (회비를 지불하고 가입하는) 종합 건강 관리 기관(HMO, health maintenance organization)
⑧ (특히 고용주의 의료부담 억제목적으로 환자 집단의 의료를 의사 집단에게 도급을 주는 건강 관리 방식) 관리의료(managed care)
⑨ 개인 치과의원 협의회(IPA, individual practice association)
⑩ 조합신용기금(union trust funds)

보험의 코드화(insurance coding)
미국치과의사협회(ADA)가 발행하고 미국 연방정부가 인정하는 ‘최근 치과용어집(CDT-2005, 제4판)’에는 건강보험 이동성 및 책임에 대한 법률(1996)(HIPAA)을 준수하는 치과서비스의 보고 표준이다.

보험 추적시스템
전산 보험청구는 제출용 전자서식을 생성하고 추적한다. 치과경영관리사는 수동으로 보고서를 처리하고 청구를 추적한다.

기타 보험의 유형
부부가 보험에 적용되면 환자는 1차 보험, 배우자와 소아는 2차 보험자가 되는 제2차 적용자(피보험자), 정부보조, 근무자의 보상, 자동차 사고, 기타 사고가 있다.

미국 치과 청구 서식의 작성
보험회사에 우편이나 전산으로 직접 청구한다. 치과경영관리사는 치과 청구서식을 작성 및 점검하고, 서명과 증거서류를 첨부하며, 공인된 치과청구서식에 정보를 입력하고, 청구서식의 정확한 작성법을 숙지한다.

부정한 보험 청구서의 작성
미국치과의사협회는 2005년 1월에 개정된 공식자문의견으로 ‘전문가 행동의 윤리 및 코드의 원칙’에서 5B 내용을 제출하고 있다.


5.B. 수수료의 설명
치과의사는 잘못 또는 오해하기 쉬운 방법으로 진료 제공 부과 수수료를 설명해서는 안 된다.

1. 자문 의견

5.B.1 공동지불금액의 포기
수금 불가능한 환자의 전액 지불금을 나눠 지불할 제3 자와 논의하지 않고 지불을 요구하는 치과의사는 과잉청구를 한다. 윤리적 부정의 본질은 사기와 허위진술이므로, 제3자는 치과의사가 제출한 환자 서비스 부과금보다 높은 과잉청구로 보게 된다. 제3자는 할증가격의 수금, 재정위기의 추정, 청구 지불, 경영서비스를 제공하는 치과 사전지불금의 계약 상대이다.

5.B.2 과잉 청구(overbilling)
치과국민보험의 급여에 적용되는 환자에게만 수수료를 올리는 치과의사는 비윤리적이다.

5.B.3 수수료 차이(fee differential)
정부가 투자한 프로그램, 구성 치과단체가 후원하는 접근 프로그램, 제3 자 프로그램에 가입된 참여협약 치과의사가 승인한 지불금은 코드로 과잉 청구하는 인증 프로그램에 적용되지 않는 환자를 위해 환자나 제3자에게 부과 여부를 결정할 때 과잉 청구를 고려하지 않는다.

5.B.4 치료일자
국민보험 급여가 허용되지 않는 치과 치료계획의 국민보험 급여를 얻어서 환자를 보조할 목적으로 부정확한 치료일을 보고한 치과의사는 제3자에게 비윤리적으로 잘못 오해하기 쉽게 설명될 수 있다.

5.B.5 치과치료 과정
청구서식에 적용되는 치료과정의 지불금, 상환금의 수령, 부정확하게 적용 안 된 치료과정을 시행하려고 제3자 치과치료 과정을 부정확히 기록한 치과의사는 제3자에게 비윤리적이고 잘못 오해하기 쉽게 설명될 수 있다.

5.B.6 불필요한 서비스
불필요한 치과서비스나 치료과정을 추천하고 시행한 치과의사는 비윤리적 행위에 참여된다.

참고문헌
Gaylor LJ: The administrative dental assistant, 2nd ed., 2007, Saunders.
 

김인걸 원장(남양주시 한양치과의원)
김인걸 원장(남양주시 한양치과의원) denfoline@denfoline.co.kr 기자의 다른기사 >

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