Gordon's Clinical Bottom Line : 임플란트를 위한 크라운과 고정성 보철 등에 관해 고민해보지 않은 임상가는 없을 것이다. 현재까지 선택할 수 있는 방법들은 다음과 같이 몇 가지로 꼽아볼 수 있다. 즉 임플란트-어버트먼트 솔리드 결합체에 시멘팅하는 방법, 최종 또는 임시보철물을 어버트먼트에 시멘팅하는 방법(임플란트와는 스크루로 체결됨), 또는 임플란트와 보철물을 치관부를 통해 스크루로 체결하는 방법 등이다.

이들 중에서 각자 임상적용을 기준으로 가장 예측가능한 방법이 있는가?
CR과학자들, 임상가들, 평가자들이 임플란트 지지 수복물의 최적의 성공을 위해
이 질문에 대해 답을 구하고자 한다.

대부분의 임플란트 지지 수복물은 적절하게 장착된 경우에는 후속 조치가 거의 필요없다.

• 최근 CR 조사를 보면, 수복물을 어버트먼트에 부착하는 모든 방법들은 실패율이 낮게 나타나고 있다(아래 표 참조). 이에 따라 조사대상 74%의 임상가들이 ‘영구적으로’ 시멘팅하는 방법을 선택하는 이유이기도 하다(가장 많이 사용하는 ‘영구합착용’ 시멘트는 RMGI 74%, 레진 15%, 기타 11%를 나타냈다).

 

 

 

가끔 ‘실패’한 수복물들은 다시 복구하거나 교체해줘야 한다(어버트먼트 스크루 풀림, 세라믹 파절, 접촉부위의 접촉소실 등).

• 조사대상 치과의사의 30%는 영구합착용 시멘트로 합찬한 크라운의 절반 이상이 제거시 손상을 입은 것으로 나타났다. 조사대상 많은 치과의사들은 임시 시멘트로 시멘팅한 크라운 1~2개를 높은 유지력에도 손상하지 않고 제거할 수 있었다(자세한 사항은 표 참조).

• 조사대상 치과의사 대부분은 ‘제거하지 못하는’ 실패 수복물당 1~2시간을 소요했다.

어버트먼트 수복 어태치먼트 시의 고려사항들:

• 환자가 심미적으로 민감한 부위라면 크라운을 시멘팅한다. 이때 잉여 시멘트는 조심스럽게 제거해 줘야 임플란트 주위염과 그로 인한 임플란트 실패를 야기하지 않는다(상단 그림 참조).

• 어버트먼트 스크루 풀림이 발생할 것 같은 케이스(이갈이, 유지 어버트먼트가 짧거나 없는 경우)에서는 예측가능한 수리를 보장할 수 있도록 스크루 유지 크라운을 이용한다(이는 조사에서 더 많은 실패율이 나타나는 것을 설명하기도 함). 많은 기공소에서는 기공소로 되돌아오는 스크루 유지 크라운 비율이 늘고 있다고 보고하고 있다.

• 임시 시멘트를 사용했다면 환자에게 사용 이유를 알리고 재시멘팅이 필요할수도 있다고 설명하라. 크라운이 주기적으로 탈락한다면 더 강한 시멘트 사용을 고려하자.

• 환자에게 스크루 풀림의 가능성을 고지하고 스크루가 풀린 경우 어떻게 감지할 수 있는지를 알려준다.

 

본 임상에서 CR은 어버트먼트용 시멘트들을 비교해봤다.
각 어버트먼트 종류별 테크닉과 성공적인 임상 사용과 관련한 제안을 제공하고, 각각의 장점과 한계점을 정리해 봤다.

임플란트 지지 크라운을 부착하는데 가장 좋은 방법은?

이상적인 부착법은 증례에 따라 달려있으며 다음과 같은 여러 요인들에 의해 영향받는다. 즉 교합, 임플란트의 직경과 길이, 골 밀도와 명확한 임플란트 지지, 어버트먼트 벽의 각도, 임플란트 보철에 가해질 전체적인 하중에 대한 임상가의 예상 등 다양하다.

다음 내용은 각 개별 상황에서 임상가들이 가장 좋은 부착법을 선택하는 데 도움을 줄 수 있다.

스크루 방식과 관련한 임상 팁과 테크닉

스크루가 풀리지 않도록 하려면 어버트먼트를 확실하게 부착한다.
어버트먼트 스크루를 제조사의 권유에 따라 토크 렌치로 조여준다(주로 30~35Ncm). 환자가 어버트먼트 위로 코튼롤을 올려놓고 몇 분 동안 물게 한 후, 스크루를 다시 토크로 조인다. 임플란트 스크루에 실러를 도포하면(예시- Ceka Bond, Preat) 스크루 유지를 증가시키고 스크루와 임플란트 경계를 봉합시켜 준다.

임플란트 지지 크라운의 교합조정은 중요하다.
수복물이나 대합치 손상과 어버트먼트 스크루 풀림을 막기 위해서 임플란트 지지 크라운의 교합조정이 중요하다. 임플란트는 지지골질내로 불과 몇 마이크론만 들어가지만 자연치아는 그 보다 수 배 이상 깊게 들어간다.

매우 얇은 교합인기재(Accufilm II, Parkell; TrollFoil, Troll Dental; or Madam Butterfly, Almore) 등을 사용해 정상교합력의 경우에 맞게 교합을 조정한다. 그리고 나서, 환자가 무거운 교합력(임플란트-지지 수복물은 표시가 더 강하게 남)을 이용하도록 한 후, 이를 높은 저작력을 가하도록 한 인접 자연치아 표시와 동일하게 조정한다.

스크루가 느슨해진 경우의 수리

어버트먼트 스크루가 풀렸을 때 크라운을 제거하는 방법:

• 러버 팁이 달린 크라운 포셉으로 마른 크라운을 쥐고 살살 흔들어준다.

• 와이어를 크라운 주위에 두르고 수동 슬라이딩 해머타입의 크라운과 브릿지 리무버를 이용해 크라운을 톡톡 친다(예: Safe Remover Kit, Anthogyr; Crown and Bridge Remover Kit, Osung). 

크라운 교합면을 관통하는 입구를 열고, 스크루를 조인 후 콤포지트로 수복한다(이 단계에서 크라운이 약화될 수 있다). 교합면에 개방구를 만들었다면 환자 차트에 사진, 환자 모델, 어버트먼트 스크루의 위치를 보여주는 방사선 사진 등의 자료를 차트에 기록해야 한다.

리페어 시 다른 시도가 실패하면 어버트먼트와 크라운을 제거하고 교체한다.

 

스크루의 개방된 입구를 채우는 방법:
1. 스크루를 조인다.
2. 스크루 위에 제거 가능한 재료를 이용해 이후 스크루를 조일때 쉽게 접근할 수 있도록 한다(가타파챠, 배관 테이프, 인상재 등).
3. 스크루 접근 홀 내부에 불투명한 레진을 넣는다(예: Intraoral Repair Kit, Bisco).
4. 자신의 선택에 따라 불투명한 컬러의 저마모형 레진계 콤포지트로 구멍을 메운다.

치은연하에 잉여 시멘트를 남기지 않도록 하라:
임플란트와 어버트먼트 경계 간의 잔존 시멘트는 임플란트 주위염을 일으켜 임플란트 실패를 야기할 수 있다. 마진이 치은연하쪽으로 깊고 완벽한 시멘트 제거가 확실치 않다면 스크루 유지 크라운을 고려한다.

• 시멘트 적용은 크라운 마진주변에만 사용하고, 내부 표면 등은 시멘트가 묻지 않도록 한다.
조사대상 치과의사의 30%는 이 단계를 사용하고 있으며, 잉여 시멘트는 마진부로 제한해서 크라운이 완전히 장착되는 데 도움을 주고 제거시에도 더 쉽게 제거할 수 있도록 크라운의 유지력을 줄여준다.

• 시멘트를 적게 사용해 브러시로 크라운 내면에 살짝 ‘페인팅하듯’ 바르거나 크라운에 채운 후 아날로그나 기타 다이등에 구강외에서 시적해 잉여 시멘트를 미리 상당량 제거하는 방법도 있다(예, 다이제품은 Blu-Mousse, Parkell).

• 치은연하쪽에서 잉여시멘트가 없도록 적절한 각도에서 방사선 사진을 확인한다(그림 참조).

잉여 시멘트 제거법:
• 덴탈 플로스나 테이프를 근심측에서 원심측으로 경계부위를 둘러싸고 시멘트가 완전히 굳기 전에 플로스를 앞뒤로 움직여 잔존 시멘트를 제거한다.

• 러버댐을 가장 작게 만든 홀을 이용해 임플란트 경계까지 치근첨에 부착한다. 크라운을 장착한 후, 시멘트가 굳기전에 러버댐을 제거하고, 이때 크라운은 계속 눌러 잉여 시멘트가 제거되도록 한다.

• 비침윤성 리트랙션 코드를 임플란트 치근첨 경계면에 둘러싸 시멘트가 흘러내리지 않도록 하고, 시멘트가 굳기 전에 즉시 제거한다.

• 잔유물이 남아 있는 경우, 부분 마취를 시행하면 단단해진 시멘트를 환자가 불편하지 않도록 하면서 제거할 수 있다.
 

자연치아를 임플란트 지지 수복물에 연결하는 경우에는 ‘영구합착용’시멘트 사용이 필수다.
임시용 시멘트는 자연치아에서 부서져 나오므로 침투하게 된다. 시멘트 합착전에 치아와 크라운 내면을 거칠게 처리한다.
임시용 시멘트를 선택할때는 방사선 불투과성인 것을 선택하며(불투과성이 높을수록 더 좋음), 특정 환자의 필요에 따라 충분히 유지할 수 있는 강도여야 한다.

 

 

CR의 결론 : 한 가지 선택만을 고집할 필요는 없다. 조사대상 치과의사 중 75%는 환자의 필요에 따라 크라운 부착법을 두 가지 이상 사용하고 있었다. 어버트먼트 스크루가 풀릴 가능성이 있거나, 마진이 치은연하쪽으로 깊은 경우, 스크루 유지 크라운을 고려하라.

심미성 케이스에는 시멘트를 이용하고, 치은연하쪽에 잔존 시멘트가 없도록 할. 영구합착용 시멘트는 스크루 풀림가능성이 적은 경우, 더 널리 사용되고 있으며, 적절한 방법이 된다. 임시용 시멘트는 복원력을 높여준다(레진은 오랫동안 씻겨나가지 않아 마진이 열려있거나 불쾌한 맛을 남길 수 있어 레진계열 임시시멘트가 추천된다).

 

 

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심미수복물의 수리가 필요한 경우가 많다. Intraoral Repair Kit는 모든 수복물 종류를 수리할 수 있는 성분을 함유하고 있다. 이 시스템은 특히 엔도 개방 접근, 스크루 유지 임플란트 크라운의 개방 접근 및 가장 흔한 치아기질상의 포세린이나 레진 치핑 등에 유용하다.

사용범위는 PFM, 지르코니아 베이스, 풀 지르코니아, 알루미나 계열, 포세린, 리튬디실리케이트 및 레진 등에 적용할 수 있다. 키트에는 메탈 색이 비춰보이는 것을 효과적으로 차단시키는 메탈 마스킹 오페커도 포함돼 있다.

 

장점들:
모든 일반 치과재료 성분에 적용할 수 있어 표면 수리가 가능한 성분 함유
쉬운 사용법
성분들이 잘 조화를 이룸
경제적이다

제한점:
시중에 유사한 제품들이 있고, 장기간의 구강 내 수리의 장기적인 내구성은 아직 예상하기 어려우며 케이스에 의존한 상황이다. 환자들에게는 일부 수리는 오래 사용가능하지만 일부는 기간이 짧을 수도 있음을 알려준다.

CR의 결론 : 21명의 CR 평가자 중 86%는 임상에서 Intraoral Repair Kit를 구입해서 사용하고 있다고 밝혔다. 이들 모두 100% 우수하고 좋은 제품이며, 동료들이 시도하기에 가치가 있는 제품이라고 평가했다.