심평원, “부당·착오청구 사례 급증” … 행정당국, 의심기관 현지조사 강화 방침
심평원 본원과 서울 및 대전, 대구, 광주 등 각 지방지원들은 2015년도 선별집중심사대상 항목으로 Cone-Beam CT, 치근활택술, 치근낭적출술을 선정한 바 있다. 선정 이유는 해당 술식의 청구건수와 진료비가 급격하게 증가하고 있기 때문이다.
심평원의 선별집중심사 항목은 지난 2008년 12개에서 올해 18개 항목으로 늘어났다. 심평원이 선별짐중심사 항목을 선정할 때에는 진료비 증가 항목과 사회, 정책적 이슈 항목, 심사상 문제 항목으로 구분하는데 치과 항목 대부분이 진료비 증가 항목에 포함돼 있다. 현재 심평원이 치과 분야 심사 실적은 연 6400만 건에 달하고 있다.
일반 항목들의 경우 대부분 전산심사로 사안을 종결하지만 선별집중심사 항목에 대해서는 진료내역 중 특이한 경향이 있는 치과를 상대로 진료기록부 및 수납대장 제출 등 급여 청구건별로 확인 과정과 전문가 자문 등을 통해 청구내역을 살펴본다.
지금까지 해당 술식의 빈도가 완만했던 치과나 환자 상태에 따라 소신껏 진료를 하고 차트 기록이나 보험청구를 체계적으로 했던 치과라면 전혀 문제될 것이 없다. 그러나 일부 치과에서는 심사가 들어오면 이의제기를 못하거나, 수가가 얼마 되지 않으니 삭감돼도 개의치 않는 치과도 있다.
심평원 손흥규 상근심사위원은 지난달 24일 치과의료정책 전문가과정에서 “치과의사마다 임상적인 기준이 다를 수 있으므로 치료나 유지관리에 대한 다양한 접근방식이 있을 수 있다. 양심껏 진료하는 치과도 대다수지만 일부 치과에서 일률적으로 다빈도로 청구하거나 진료 적정성이나 비용대비 적절한 진료를 하고 있지 않은 경우도 많다”고 지적했다.
손 위원이 지적한 허위청구와 부당청구 사례로는 △일률적인 Cone-Beam CT 촬영 및 청구 △마취료 청구 시 전체가 전달마취 및 2~3개의 앰플 청구 △일률적인 스케일링-치근활택술-치주 소파술-치주 후 처치 청구 △CIV의 일률적인 3면 청구 △28개 치아의 전악 교합조정 △일률적인 지각과민처치 △수복술식 시 일률적인 치은절제술 청구 △비급여 치료 후 급여로 청구 △봉사활동 후 급여 청구 등을 꼽았다.
또한 심평원은 근관치료 시 대부분 환자의 근관치료를 일률적으로 1근관씩 치료하는 것은 환자의 내원 편리성 및 비용 효과적인 측면 등을 고려할 때 적절한 진료 형태라고 볼 수 없으므로 재진진찰료 등 추가되는 진료행위는 인정하지 않고 있다.
올해 상반기 치과의원의 요양급여비용은 1조 2556억 원으로 전년 동기에 비해 15.1%나 증가했다.
지난 2013년부터 정부의 보장성 확대 계획에 따라 스케일링, 틀니, 임플란트 등 다양한 치과 진료 항목이 급여항목에 포함되고, 치아홈메우기의 급여대상 연령이 확대됐으며, 치근활택술·치주소파술 등의 수가가 20% 정도 인상돼 치과 환자의 증가로 특정 진료의 청구 빈도를 어느 정도 높일 수 있다. 그러나 경쟁이 심화되고 경영이 악화된 치과계 환경은 일부 부적절한 청구 방법도 늘어나는 것으로 이어진다.
A원장은 “심평원의 집중심사항목 선정 건수가 늘어나는 것은 최근 치과경영 환경과 무관하지 않다. 양심대로 진료하는 치과가 대다수지만 일부 치과들이 비정상적인 보험청구를 통해 매출을 올리는 경우도 많다”고 말했다.
한순간 건강보험 청구를 늘려야겠다고 생각해서 엉뚱한 형태로 과잉청구를 하는 것은 금물이다.
급여인정기준을 숙지해 환자에게 적절한 치료를 하고 인정기준에 맞도록 청구하는 자세가 필요한 때이다.
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