치과의사에게 건강보험은 뜨거운 감자라고 생각된다. 이것 때문에 신경 쓰이고 스트레스 받지만, 그렇다고 무시하기도 어려운 것이 현실이다. 그러다보니 치과원장에게 우리나라 건강보험제도는 어려운 문제 중의 하나라고 생각된다.
실제적으로 저수가와 심사기준에 의해서 인정받지 못하는 진료를 하면서 경우에 따라서는 허위청구니 부당청구니 하는 이야기를 들을 때는 건강보험제도에 대한 회의가 들기도 한다. 대부분의 치과원장들은 삭감이 없는 청구방법에 대해서 관심이 많지만 현재 상황은 그 외에도 많은 것이 필요하다.
최근에는 건강보험이 아주 뜨거운 이슈로 부상되고 있다. 개개 사안에 대한 청구방법에 대해서는 부딪히면서 몸으로 배워야 하는 것이 많고 경험을 통해서 배우게 되므로 전체적인 건강보험의 흐름에 대해서 이해를 해 두는 것이 나중에 도움이 될 수 있다.
건강보험제도가 변화되는 큰 흐름을 파악하지 못하면 의료환경의 변화에도 대처하기 어려운 현실적인 문제와 시대가 요구하는 진료만 잘 하는 치과의사가 아니라 제도에 대한 이해를 잘 하고 있는 치과원장이 되어야 하는 시대에서 원칙을 우선 정확하게 파악할 필요성이 높아지고 있는 것이 사실이다. 따라서 원칙이 무엇인지에 대해서는 자의적 해석이 아닌 명확한 이해가 필요하다.
건강보험에 대해서 많은 사람이 관심을 가지면서 다양한 의견들이 나올 수 있다. 그런데 다양한 의견들 중에서 다소 추상적이며, 명확하게 규정을 이해하지 못하고 있는 부분이 생기면서 자신을 보호하지 못하는 경우가 생길 수 있다.
예를 들어서 건강보험과 관련되어서 의무기록의 중요성이 부각되고 있다. 예전에는 신경도 안 쓰던 부분이 있었으나 초기에는 서명이 중요하다고 강조되면서 다들 열심히 서명을 한다. 차팅이 되지 않으면 청구근거가 없어서 문제가 되니 치료행위와 재료들을 꼼꼼하게 기록하는 순기능은 긍정적인 부분이다.
그런데 이런 것이 건강보험과 관련되어서 생긴 규정이 아니라 의료법과 의료시행규칙에 서명을 하도록 되어 있고 의무기록에 대한 규정이 명확하게 되어 있다. 심지어 의무기록의 원칙에서는 치료행위와 재료들을 꼼꼼히 기록하는 것이 아니라 의무기록의 목적에 맞는 내용이 들어가야 함에도 불구하고 청구만을 위한 치료중심의 기록들을 강조하는 주객이 전도되는 상황도 발생하게 된다.
차팅이 중요하다는 이야기는 동일한 것 같지만 누구는 치료중심의 기록만 잘 되고 서명만 되어 있으면 된다는 수준에서 생각하게 되고, 다른 의견은 의무기록의 완성도라는 원칙을 생각하고 있으면 동상이몽이 된다.
통계청에 한국표준질병사인분류 회의에 참석해서 회의 도중 어느 의사선생님이 심평원에서는 이것을 어떻게 해석하느냐는 이야기를 꺼냈다가 다른 분이 심평원이 한국표준질병분류를 해석하거나 지침을 만들면 월권이라는 이야기로 답을 했다. 건강보험이 뜨거운 주제가 되면서 상병명 관리를 심평원에서 한다고 생각하나 이는 통계법에 따라서 통계청이 관리하는 부분이다. 심평원은 보험청구에서 통계법에 따라 한국표준질병사인분류를 사용하는 것뿐이다. 제6차 한국표준질병사인분류 개정판에서 5단위코드로 세부분류가 확대되면서 청구에 대한 많은 논란과 혼란이 있었다. 상병분류에 대한 원칙과 체계를 이해하고 있으면 쉬운 문제도 치료에 상병을 매칭해서 외웠던 사람들에게는 어려움이 더 컸을 것이다.
다시 이야기해서 의무기록은 의무기록의 원칙이 있는 것이고, 단순히 보험청구에 맞추어서 차팅을 하게 되면 의료분쟁이나 진료기록사본 같은 곳에서는 허술한 부분이 생기게 된다. 재판정에서는 그러한 의무기록이 자신을 보호하는데 도움이 되지 않는다. 한국표준질병사인분류도 임상적 진단에 맞추어서 코딩을 하는 것이 원칙이나 그렇게 하지 않은 사람들은 어려움을 느끼게 된다.
건강보험의 체계를 이해하는 전문가들의 공통된 의견은 교과서적이고 학술적인 진료를 하고서, 의무기록에 맞는 차팅을 하고, 그 의무기록에 근거해서 상병명을 결정하고 보험청구를 해야 한다는 것이다. 삭감이 이루어졌다고 그 진료가 인정 안 되는 것이 아니며 그 문제는 학술적 타당성의 관점에서 옳은 진료냐 옳지 않은 진료냐를 판단하는 부분이고, 건강보험에서 지급이 안 된 것은 학술적인 부분과는 좀 다른 문제로 인식해야 한다.
내가 시행한 진료의 근거는 학술적, 의학적 타당성에 근거하는 것이므로 교과서, 논문들이 근거가 된다. 청구비용을 손쉽게 받기 위해서 상병명의 결정과 의무기록을 맞춘다면 그런 근거를 가지지 못하게 되므로 논리적인 반박이 어렵다.
최근 기준이나 기조를 보면 근거중심의학에 따르는 의료행위의 평가라는 정부의 의견에 도리어 우리쪽에서는 타당한 의학적, 학술적 근거를 가지고 왜곡된 부분을 개선해 달라고 주장하는 것도 하나의 방법이 될 수 있다. 따라서 기본 원칙을 지키면서 하나하나 문제를 풀어가는 접근방식에 대해서 이제는 생각해 볼 시기가 되었다는 생각도 든다.
그래도 문제는 남아있게 된다.
제도의 문제점으로 인해서 적정한 보상이 되지 않고, 특히 청구비용의 지급에서 의학적 타당성이 있음에도 불구하고 인정되지 않는 부분들이 너무도 많다는 것은 기본 원칙만을 강조하기에는 어려움으로 남게 된다.
풀어나가야 하는 문제는 너무도 많고 갈길은 멀기만 한데, 어려운 길을 멀리 돌아서 가야할 수도 있다. 이러한 현실적인 문제에서 우리는 어떤 선택을 하는 것이 현명할지는 각자의 생각이 다를 수 있다.
그러나 이제는 건강보험을 무시할 수도 없고, 모순된 제도를 그냥 놔두기에는 치과의사수의 증가, 의료환경에 대한 규제와 간섭의 증가, 건강보험에 대한 의존도 증가, 의료수가에 대한 민원 증가, 병원경영의 압박, 임의비급여 적용의 제한 등 점점 열악해 지는 의료환경이 의료전반에 걸쳐서 파생되는 여러 문제들이 나타나게 될 것이라는 예상이 가능하다.
정확하고 효율적인 청구관리를 하는 것은 결국 치과의사 자신을 보호할 수 있는 일이며, 우리의 권리를 주장하는 일이 된다. 언제, 무엇을, 어떻게, 왜 해야 하는지를 이해하고, 원칙을 자의적으로 해석하지 않으면서 실전전략을 세우면 효율적인 청구관리가 가능하다.
이제는 보험도 청구방법을 포함해서 효율적인 청구관리를 해야 하는 전략이 필요한 시점에 도달하였으므로 우리 모두 이에 대한 관심과 치과계의 지혜로운 대처가 필요한 때이다.
