치조골 수술 이론적 근거
치주병이 진행하면 치아를 지지하는 치조골 변연 파괴가 일어나고 불규칙하고 일정하지 않는 골 표면을 만들게 됩니다. 병적 치주낭을 없애서 치주치료를 한다는 것은 변형된 골의 형태를 고치고 치조골 변연부위를 생리적 외형으로 고쳐준다는 의미입니다.
치은염에서 치간 유두와 치은변연은 염증과정의 한 부분으로 치관쪽으로 부종을 나타냅니다. 치주염에서는 점차 병이 진행되어가면서 치주낭은 더욱 깊어지며 치아표면으로부터 치은 부착이 떨어지고 치근단방향으로 이동을 해가더라도 치은 변연부위 높이는 변하지 않고 본래 위치를 유지합니다. 즉 치은표면의 형태는 하방의 골 외형과 독립적인 경향을 보입니다.
건강한 치은 외형은 점진적이며 부드러운 표면형태를 보이는데, 치아들 간의 상호관계에 의하여 결정이 됩니다. 치아가 서로 밀접하면 치간 유두는 치아사이를 채우면서 높지만, 치주파괴가 진행되면서 치아 사이가 벌어지게 되면 치간 유두는 점점 낮아져서 black space를 만들고 무치악부위와 비슷하게 saddle 모양으로 변합니다.
치주파괴가 더욱 진행하면서 하방의 골 형태가 크게 변하고 bony defect들이 생기면 치은은 건강할때 보이던 rise and fall 형태는 더 이상 보이지 않습니다. 골 표면형태는 치은 표면형태에 거의 영향을 미치지 못하게 되어, 치간에 crater 모양의 골결손이 있어도 치은은 치경부에 달라붙은 채 마치 골 결손이 존재하지 않는 것처럼 보입니다. 좋은 치료를 위해서는 올바른 진단평가가 필요하며, 그래서 POAAT에서는 올바른 치주탐침기술을 강조합니다.
치주낭 깊이를 줄이는 것은 하방의 치조골 표면형태를 고쳐주는 데에 달려있고, 결국 치은 외형을 결정합니다. 치료결과로서 기대하는 치은 형태에 맞도록 골 표면형태를 만들어 주지 못하면 수술을 잘 했다하더라도 치유과정동안 치은이 성숙하면서 치주낭은 다시 생기고 따라서 치주병은 진행하므로 골 파괴는 계속될 것입니다.
요약하면, 치조골 수술의 이유는 치주낭을 완전하게 없애는 것이며, 또 다른 하나는 치주조직의 재생인데 GTR에 대한 설명은 여기에서는 설명을 생략합니다<그림 ①>.
1) Indications for Osseous Surgery
치은 하방에 골 파괴유무는 치주탐침측정으로 그 양태를 평가하는데 방사선사진을 견주어 보면서 결정합니다. 일반적으로 고려하는 사항으로 1) 환자 나이, 전신 건강상태와 치태 조절 능력 2) 치주탐침 깊이, 치은 퇴축정도, 치조골흡수 정도, 치근의 길이 3) 향후 치과 치료계획 등입니다. 치주질환은 주로 치아사이에서 시작하는 경우가 많으므로, 치주염 진행이 있으면 대부분 Negative bony architecture가 된다는 사실을 이해하고 있어야 합니다.
2) Guidelines
적절한 각화부착치은이 있고 치아동요도 1도 이하인 경우 1) Shallow probing depths(3~5㎜): 비수술적 방법으로 해결합니다. 2) Moderate probing depths(4~8㎜): 전통적으로 resective osseous surgery의 범주인데 부착 상실은 중정도에 치아는 동요도 없으며 안정되어 있는 상태입니다.
치아를 지지하는 치조골 일부를 삭제하더라도 생리적 외형 즉 Positive bony architecture를 만들어 줍니다. 대개 generalized horizontal bone loss 치료에 적용하는데, 치유 뒤 치은변연의 위치는 살짝 근단 변위가 일어나므로 사전에 환자에게 충분한 교육이 필요합니다.
3) Deep probing depths(9~12mm)
· POAAT
· Selective extraction and replacement
with implants or dentures
· SPT by periodic closed curettage
· Flap debridement
· GTR/GBR
· Root resections
치조골 수술의 원칙
치주염으로 파괴된 골 형태를 고치는 일은 곧 생리적 골 외형 표면의 회복입니다. 치주가 건강하다면, Interproximal bony septum은 협측 또는 설측/구개측 변연 골에 비하여 치관 쪽으로 위치해 있습니다. 전치부위에서 septum은 더 치관 쪽이며 날카로운 모양을 하고 있고, 소구치나 구치부위에서는 보다 평편한 형태입니다. 그러므로 치주수술 모든 수술방식들은 건강하고 정상적인 골 외형을 그대로 모방하는 것이며, 보다 근단 쪽으로 높이 조정이 되는 셈이라 말할 수 있습니다.
치간 crater 깊이가 협 설측으로 골 삭제의 범위와 정도를 결정하고, 근 원심으로 골 외형을 다듬는 작업과 gradual bony contouring에 영향을 미칩니다. 최종 골 형태는 갑작스럽게 rises 또는 falls이 만들어지지 않도록 조심하고 골 표면은 부드럽게 흐르는 듯 자연스러워야 합니다<그림 ②>.
치조골 수술에서 2 wall defect 즉 crater가 가장 흔하게 만나게 되는 문제인데, 1) 치조골에 대하여 생리적 외형을 회복해주고 Positive bony architecture를 만듭니다. 2) 치아 사이에 crater가 존재하면 인접한 치아에 대하여 ostectomy가 필요한데 대구치 사이 bony defect가 있으면 근 원심으로 확장합니다. 그러나 crater가 전치 사이에 있다면 치아크기가 상대적으로 작고 근 원심 폭이 좁으므로 골 삭제범위는 상대적으로 더 크고 gradualization이 더 필요합니다.
다시 설명하자면, 만약 2㎜ 깊이의 Crater가 구치부위 치간에 있을 경우와 전치부위 치간에 동일한 깊이로 존재하더라도 치아에 대한 골 삭제 즉 Ostectomy 범위는 서로 달라서 구치부위에서 치아 하나 정도라면 전치부위에서는 치아 두 개 정도가 포함될 수 있습니다. 3) 한 부위 sextant 안에서 수개치아가 수술대상 치아라면 그 sextant 전부 또는 quadrant 전체에 대하여 수술범위로 정하게 됩니다.
