(B) 혈당강하제

당뇨는 만성신장질환의 주요원인이므로 만성신장질환 환자들은 당뇨병 약을 병용하는 경우가 흔한데, 이 경우에도 역시 신기능에 따른 용량조절이 필요하다.

Sulfonylurea계 약물은 대부분 신장으로 배설되므로 신기능저하 시 감량하여 사용하거나 사용하지 않는 것이 바람직하다.   그러나 Glimepiride는 간에서 대사되는 비율이 높아 용량조절이 크게 요구되지 않으므로 신장질환자에게 주로 사용된다. 

Alpha-glucosidase inhibitor인 acarbose의 경우도 GFR<50ml/min 이하에서는 사용하지 않는 것이 좋지만, 최근 많이 사용되고 있는 repaglinide 혈당강하제는 대부분 간에서 대사되는 약물이므로 신 장애 환자에게 사용할 수 있을 뿐만 아니라 용량조절이 거의 필요하지 않다. 
 

한편, 국내 사용 비율에서 상위를 점유하고 있는 Biguanide계 혈당강하제인 Metformin은 거의 100% 신장으로 배설되는 약물로, 신장기능이 감소한 환자에게 심각한 metabolic acidosis를 유발하여 치명적일 수 있으므로 GFR<70ml//min (Scr이 남성은 1.5mg/dl, 여성은 1.4mg/dl 이상)이하인 경우에는 사용금기 약물이다.

 

(C) 인결합제 및 칼슘제제

요독증으로 인한 혈중 인 수치 증가와 칼슘농도 감소를 교정하기 위해 Ca-carbonate를 비롯한 칼슘제제가 주로 사용된다. 이러한 칼슘제제는 다른 약물과 결합하여 흡수 불가능한 복합체를 형성함으로써 약물의 흡수를 저해하므로 다른 약물과 2시간 이상 간격을 두고 복용할 필요가 있다.

또한 위산을 중화시켜 산성에서 잘 흡수되는 약물(예 : 철분제제나 항히스타민제 등)의 흡수를 감소시킬 수 있으므로 유의한다. 인 성분이 포함된 인결합제가 투여될 때는 음식물 섭취로 혈중 인수치 증가를 방지하기 위해 식사중간 또는 식사 직후에 복용하도록 한다.

 

(D) 철분제제

신장질환 환자는 erythropoietin 생성감소에 따른 빈혈로 인해 철분 제제를 복용하는 경우가 많다. 요독증으로 체내 증가된 요소(urea)는 암모니아로 전환되어 위장관을 알칼리화시키므로 산성에서 잘 흡수되는 철분제제의 흡수를 저해할 수 있다.

이러한 경우, 약물의 경구복용으로 큰 효과를 나타내지 못할 때에는 ‘베노훼럼’ 등 철분주사제를 이용하기도 한다. ‘레코몬’(erythropoietin)과 같은 조혈호르몬 주사도 자주 사용되는데 조혈호르몬 주사는 피하주사가 가능하므로 집에서 환자 스스로 직접 투여할 수 있다.

 

(E) 콜레스테롤 저하제

신기능 저하로 인한 지질대사이상과 중성지방의 축적으로 신장질환환자에게 주로 처방되는 Atorvastatin 등 ‘HMG-CoA inhibitor’는 거의 100% 간에서 대사되므로 용량조절이 크게 필요 없으나, 예외적으로 simvastatin은 신장기능이 매우 저하된 경우 감량이 필요한 것으로 알려져 있다.  

Bezafibrate, clofibrate 등 fibrater계열의 약물은 신장독성을 유발할 수 있으므로 신장질환 환자에게는 적합하지 않다.

 

(F) 항생제

부적절한 항생제의 사용은 신장질환을 악화시키는 주요 원인이므로 특히 주의해야 한다. 신장기능이 저하된 환자에게 항생제를 사용할 경우 신장이 아닌 간장과 같은 다른 장기로 배설되는 항생제 또는 신장독성이 적은 항생제를 선택하고, 불가피하게 신장독성이 있는 항생제를 사용하게 될 경우에는 환자의 신기능에 따른 적절한 용량조절과 모니터링이 필요하다. 

예를 들어 복막투석 시 MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)에 의한 catheter related infection으로 진단된 환자에게 주로 처방되는 항생제인 vancomycin은 90% 이상이 신장으로 배설되어 신 장애를 일으킬 수 있으므로 신장 기능에 따른 용량 및 투여 간격의 조절과 함께 TDM(Therapeutic Drug Monitering) 등을 통한 혈중농도 모니터링이 반드시 필요하다. 

그 외에 경구제제로 처방될 수 있는 cephalosporin계의 항생제도 신장에서의 배설율이 크므로 용량조절이 필요하다.

신장이식 환자에게 면역억제제로 사용되는 Cyclosporin과 퀴놀론계의 항균제, 특히 ciprofloxacin과 병용하면 신장독성을 일으킬 수 있으므로 병용을 피하도록 한다.

신장질환자에게 비교적 안전한 항생제는 간에서 대사되고 담즙을 통해 배설되는 마크로라이드 계(에리스로마이신이나 스피라마이신), 테트라사이클린 계(미노사이클린) 등이다.

 

(G) 소염진통제(NSAIDs) 또는 진통제

마약성 진통제나 해열진통제 등은 간에서 대사되어 담즙으로 배설되나, 대부분의 비 스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 신장혈관 확장물질인 prostaglandin 생성을 차단하여 신장 기능의 저하와 고혈압을 유발할 수 있으므로 가급적 사용을 피하는 것이 좋다. 

하지만 NSAIDs의 사용이 불가피한 경우에는 항생제와 마찬가지로 신장배설 율이 적은 약물 또는 신장독성이 적은 약물을 선택한다.

Acetaminophen도 간으로 대사되는 약물이므로 신장기능이 저하해도 약물의 반감기는 거의 변하지 않는다. 그러나 과량 복용 시 대사체인 phenacetin이 신장독성을 유발할 수 있으므로 신장질환자에게는 되도록 사용하지 않는 것이 좋고 불가피하게 투여하는 경우에도 신기능에 따른 투여간격의 조절이 필요하다. 

신기능에 따른 용량조절이 크게 필요하지 않는, 신장질환자에게 비교적 안전한 NSAIDs로는 Sulindac이나 Naproxen 등이 있다. 

 

(H) 수면진정제

만성신장질환으로 인한 환자의 불안, 초조, 불면증 등을 돕기 위해 외과적 수술 전후에 신경안정제가 처방될 수 있다. 그러나 신기능이 떨어지면 약물의 과도한 진정작용으로 인한 부작용이 나타날 가능성이 있으므로 용량을 감소시키고 투여간격을 늘리도록 한다.

 

(I) H₂ Receptor 차단체(위산분비 억제제)

위산분비 억제제인 cimetidine이나 ranitidine을 비롯한 famotidine등 H₂receptor blocker는 신장질환 환자의 사구체 여과율이 GFR<50ml/ml 이하인 경우라면 기본적으로 50%씩 감량해야 하는 약물이다.

특히 cimetidine는 다른 위산분비 억제제들보다 부작용이 심하고 다른 약물들과 다양한 상호작용을 일으키므로 사용을 피해야 한다.

65세 이상 노인환자들은 신장기능이 대부분 감소되어 있으므로 신장 기능에 따른 위산분비억제제의 용량조절에 유념해야 한다.