F. 변비(Constipation) 

b) 변비의 증상 

2006년에 채택된 ‘modified Rome criteria III’에 따르면 변비란 과도한 힘주기, 딱딱한 변, 불완전 배출감, 직장항문 폐쇄감, 적은 배변횟수, 원활한 배변을 위한 처치와 같은 여섯 가지 중 두 종류 이상의 증상들이 3개월 이상 지속되는 경우로 정의한다. 

■ modified Rome criteria III; 변비를 동반한 IBS(IBS-C), 설사를 동반한 IBS(IBS-D), IBS 혼합형(IBS-M) 및 하위 유형이 지정되지 않은 IBS(IBS-U)
※ IBS; 과민성대장증후군(Irritable Bowel Syndrome)
  

보통 나타나는 변비의 주증상은 배변 시 과도한 힘이 들어가거나 변이 과도하게 단단한 경우, 배변 후에도 변이 남아 있는 것 같은 느낌, 복부 팽만감, 복통 등이다. 

하복부의 불쾌감과 항문출혈이 반복되면 이차적으로 치질, 치열 등이 발생하여 배변 시 항문의 통증이나 출혈이 반복적으로 나타나기도 한다. 만성변비는 식욕부진과 소화불량이 생기고 이는 또한 변비를 더욱 악화시키는 악순환으로 지속적인 고통을 동반하며 우울증이 생기는 원인이 되기도 한다.

 

 

c) 변비의 종류 

변비는 일반적으로 대장이나 직장항문 자체의 운동장애로 인한 원발성 변비와 다른 기저질환이나 여러 가지 약제들로 인한 이차성 변비로 구분할 수 있다. 원발성 변비는 대장이나 직장항문의 운동기능장애를 의미한다.

 

1. 원발성 변비(Idiopathic constipation) 

원발성 변비는 대부분 명확한 원인 없이 대장이나 직장항문의 운동기능 장애로 인한 경우가 많다. 변비는 증상과 대장통과검사 또는 직장항문 기능을 중심으로 몇 가지로 나누어 볼 수 있다.

1) 대장무력형 변비(Colonic inertia) 
 장신경총(Enteric nerve plexus)의 이상으로 전체 대장의 운동기능이 저하되어 변을 대장에서 밀어 보내지 못해 대장 통과시간이 길어지는 서행형(slow transit) 변비이다.

2) 경련성 변비(Spastic constipation) 
에스상 결장과 하행 결장에서 비진행성(nonpropulsive) 대장운동의 항진으로 발생한다. 이렇게 항진된 대장운동은 대장통과지연을 초래하고 근위부대장 쪽으로 변의 이동을 초래할 수 있다. 임상적으로 경련성 복통과 소량의 딱딱한 변과 관련되어 있다.

3) 출구 장애형 변비(Outlet obstruction) 
배변 시 과도한 힘주기, 잔변감 혹은 항문주위를 손가락으로 눌러야 변을 보는 경우이다. 이는 근위부대장의 운동기능은 정상이지만 배변의 마지막 단계에서 이상이 발생한 경우이다. 배출장애형 변비는 골반저근실조 (pelvic floor dyssynergia)와 내항문 괄약근기능장애(internal anal sphincter dysfunction)로 나눌 수 있다.

 

2. 이차성 변비(Secondary constipation) 

이차성 변비는 여러 가지 전신질환과 중추 및 말초신경질환에서 속발할 수 있다. 원위부 대장은 천골신경(sacral nerve)으로부터 부교감신경지배를 받으므로 이 부위에서의 신경손상은 대장운동 감소, 대장확장, 직장의 긴장도와 감각기능 감소, 원위부 대장의 변잔류와 배변장애를 동반하는 운동저하성 변비를 초래할 수 있다. 
만성 특발성변비(Chronic Idiopathic Constipation, CIC)는 기질적인 원인(질병, 약물 복용 등)을 제외하고 대장서행형 변비와 출구장애형 변비 또는 혼합형이 장기간에 걸쳐 나타나는 변비이다. 

 
d) 변비의 약물치료 

1) 완하제
 변비의 약물치료는 생활습관 및 식생활 개선에도 증상호전이 없으면 완하제를 투여한다. 현재 경구용 완하제는 부피형성 완하제, 삼투성 완하제, 자극성 완하제 및 선택적 5-HT4 수용체 작용제 등이 있다. 완하제를 어떠한 순서와 조합으로 사용해야 하는지 아직 정해진 지침은 없지만 치료를 요하는 기간, 투여 간격과 약제 형태, 약제의 효과 및 부작용은 물론, 비용적인 면을 고려하여 선택해야 한다. 

1. 염류하제로서 Mg 제제; ‘마그밀정( Magmil Tab. 500mg ;수산화마그네슘 500mg)’/삼남제약, 보험코드 653700240 : 약효가 0.5~3시간 이내에 나타나며 소장에서 수분의 흡수를 억제하는 것이 작용기전이고 부작용으로 체액 및 전해질의 불균형을 일으킬 수 있다.

2. 자극성하제 좌약으로서 bisacodyl제제; ‘둘코락스 좌약(비사코딜 10mg)’/사노피, 보험코드; 652001050.: 약효가 6~10시간 이내에 나타나며 결장과 장신경총을 자극하는 것이 작용기전이고 부작용으로 하제남용 증후군을 일으킬 수 있다.

3. 팽윤하제로서 psyllium; ‘무타실산’( Mutacil Powder; 차전자피 3.25g)/일양약품, 보험코드; 641700481, polycarbophil; ‘실콘정’/명문제약, 보험코드; 649802240등이 있다. 약효가 12~24시간 이내에 나타나며 소장 및 대장에서 변에 물을 습윤 시키는 것이 작용 기전이므로 가장안전하고 생리적인 약물이다.

4. 윤활제로서 mineral oil은 약효가 6~8시간 이내에 나타나며 결장에 작용하며 부작용으로 지용성 비타민의 흡수 저하를 일으킨다.

5. 연변하제로서 docusate; ‘둘코락스에스 장용정’(도큐세이트나트륨 16.75mg, 비사코딜 5mg)/사노피: 약효가 24~72시간 이내에 나타나며 소장 및 대장에서의 계면활성작용이 약효발현의 기전이고 대변이 단단하거나 치질이 있거나 배변 시 통증이 있을 때 매우 유효하다.

6. 삼투압제로서 lactulose; 듀파락이지시럽[Duphalac Easy Syrup. (15mL)]/중외제약: 보험코드; 644913501. 

 

 

2) 장관운동 촉진제

‘5-HT’ (5-hydroxytryptamine ;serotonin)는 중추신경계에 작용하는 신경전달물질로 장의 크롬친화성 세포에서 합성, 저장, 분비가 이루어진다. 5-HT 는 위장관의 운동능, 감각능, 분비 등을 조절한다. 5HT 수용체 중 특히 5HT3, 5-HT4 수용체가 장의 운동 및 감각 조 절에 중요한 역할을 하고 있다. 특히 장신경에 5-HT4 수용체 활성은 수축력을 증가시키고 연동반사를 자극한다고 알려져 있다. 5-HT4 수용체 효능제는 콜린성 신경세포 말단에 존재하는 5-HT4 수용체를 자극하여 아세틸콜린 분비를 증가시켜 평활근을 수축시킨다. 따라서 위장관운동 촉진을 위한 약제개발에 있어 5-HT4 수용체는 주요관심 수용체 이다.
 
5-HT4 수용체 효능제에는 다음과 같은 2가지 종류가 있다.

a) ‘Prucalopride’(프루칼로프라이드, 제품명: 레졸로정, Resolor®) 
 ‘Prucalopride’는 선택성 5-HT4 수용체 효능제로 유럽 EMA와 2013년 국내에서 완하제 투여로 실패한 성인의 만성변비증상 치료제로 승인되었다. 이 약제는 장운동을 증가시키는 작용을 하며 전통적 완하제에 반응이 없는 경우에 사용 중이던 완하제를 중단하고 대체 투여한다. 

b) ‘Plecanatide’(플래카나타이드, 제품명: 트루랜스정, Trulance®) 
‘Plecanatide’는 최초의 ‘guanylate cyclase-C’(GC-C) 수용체 효능제로 2017년 1월 미 FDA에서 성인의 ‘만성특발성변비’(chronic idiopathic constipation, CIC) 치료제로 승인되었다. 이 약 3mg을 식사유무나 시간에 관계없이 하루 1회 경구로 복용한다. Trulance는 자연적으로 발생하는 내인성 위장펩타이드인 uroguanylin의 기능을 대신하여 체액분비 촉진작용을 함으로써 장액의 분비를 증가시키고 장의 규칙적인 운동을 유지하도록 돕는다.