사각턱 환자의 치료 방안을 고려해 보면 보툴리눔 톡신만으로 치료하는 방법과 보툴리눔 톡신과 하악각 축소술을 동반한 방법, 하악각 축소술만을 이용한 방법으로 구분지을 수 있다.
이같은 판단은 Sonograph, Skull PA, Panorama를 통해 이뤄질 수 있었으며, 보툴리눔 톡신과 하악각 축소술(하악각 절제술, Mandibular Angle Contouring Surgery)을 동반한 치료방안이 전체 사각턱 환자의 60% 차지하는 것으로 조사됐으며, 보툴리눔 톡신만을 사용한 경우도 30%에 이르는 것으로 조사됐다.
교근과 사각턱 주변의 임상해부학(Clinical Anatomy of Masseter Muscle and Periangular area)
교근(Masseter Muscle, 깨물근)은 해부학적으로 직사각형 모영의 두껍고 강력한 저작근육으로 일반적으로 표재부(Superficial Portion)는 Maxilla의 Zygomatic Process와 Zygomatic Arch하단의 앞쪽 2/3에서 기시해 아래 후방쪽으로 진행해 내려오다 Mandible Angle과 Mandibular Ramus의 외측면의 아래쪽 1/2에 종지한다.
이에 비해 심부(Deep portion)는 Zygomatic Arch의 Medial Surface에서 기시해 아래-전방쪽으로 진행해 내려온다. 이후 Ramus의 위쪽 1/2과 Coronoid Process의 외측면에 종지한다.
교근은 저작시에 두드러지게 나타나며 저작시에 보통 30%정도의 Volume Change가 오는 것으로 Sonograph에서 확인된 바 있다(본 교실에서 연구한 결과 최대 25%까지 증가하는 양상을 확인할수 있었다). 교근(Masseteric Muscle)은 삼차신경의 Mandibular Branch에 의해 지배되며 혈액은 Maxillary Artery의 Masseteric Branch에 의해 공급받는다.
교근근막(Masseteric Fascia, Parotideomassetric Fascia, 깨물근막)은 교근을 덮으면서 동시에 강하게 교근에 부착돼 있다. 위로는 Zygomatic Arch의 하단에 붙고 뒤쪽으로는 이하선(Parotid Gland)에 연결된다.
교근비대 증상은 여러 가지로 분류가 가능하다. 교근은 직사각형형태로 이뤄져 있으며, 가장 풍융한 부위는 Middle Third 부분이다. 이 부분의 측정은 K-line Triangle로 이뤄져 있다.
사각턱의 분류에 따른 치료방법
하악각의 돌출을 그 원인에 근거해 크게 3가지 형태로 분류해 치료에 임하고 있다. 앞서 언급한 바 대로 Panorama, Skull PA, Muscle Sonograph를 통해 하악각의 돌출이 근육성인지, 골격성인지, 근육성과 골격성이 혼재돼 있는 것인지를 확인해 치료의 Pattern을 잡고 있다.
Type I은 주로 Masseteric Muscles의 비후에 의해서 하악각이 돌출된 형태로 하악각부의 골구조상 거의 정상적인 경우이며 전면에서 관찰 시 하악각부의 돌출이 심하며 측면에서 보았을 경우에는 하악각의 형태가 정상적인 경우를 의미한다<그림2>. 이러한 경우에는 수술적 방법 보다는 Bobulium toxin A(BTXA, 한울제약)를 Injection하면 Type I은 좋은 효과를 발휘할 수 있는 적응증(Indication)이 된다.
Bobulium Toxin A를 단독투여를 할 경우에 일반적으로 좋은 효과로 인해 부가적인 수술을 고려하지 않아도 되는 Case이다.
Sonograph상의 10mm이상의 Masseteric Muscles의 Hypertrophy가 관찰되고 Panorama와 Skull PA상에서 Mandible Angle의 Outward Projection이 관찰되지 않는 경우이다. Mandible angle의 Posterior Projection 양상을 보이는 경우도 이같은 현상을 관찰할 수 있다. 이러한 경우도 Bobulium Toxin A를 단독 투여함으로써 효과를 볼 수 있다. 그러나, 측모의 변화는 기대하기 힘들기 때문에 이 부분에 대한 부가적인 수술이 약간 고려되지만 환자는 필요치 않은 것으로 판단할 가능성이 있다.
Type Ⅱ는 주로 하악각의 돌출에 의해 하악각부의 비후가 발생하는 경우로 Masseteric Muscles의 비후를 관찰할 수가 없거나 미약한 경우가 많다<그림3>. Botulinum Toxin A의 Injection은 하악각 절제술을 시행할 경우, 보조적인 수단으로 사용가능한 경우이다. 전방부위에서 남아 있는 풍융한 모습을 감소시켜줄 수 있다. 하악각 절제술만을 시행했을 경우에는 술후 부종등이 남아 있는 경우에 하악각 절제술을 시행했을 경우와 하지 않은 경우의 얼굴모습이 비슷하다라는 환자의 Complain을 듣기도 한다. 이러한 경우 Botulinum Toxin A의 부가적인 투여로 보조적인 효과를 얻을 수 있을 것이다.
Type Ⅲ는 주로 하악각과 Masseteric Muscle의 비후가 동반돼 있는 경우로 전면, 측면에서 모두 하악각부의 돌출을 관찰 할 수 있는 경우를 의미한다<그림4>. 원인이 근육과 뼈에 있기 때문에 수술과 Botulinum Toxin A를 주입하는 것이 해결할 수 있는 방법이다. 근육적인 문제만을 해결했을 경우에는 강한 인상이 그대로 남는 경우가 대부분이다.
Baek등의 보고에 따르면 154명의 사각턱(Squared Face)환자를 측방돌출(Lateral Bulging in Frontal View), 후하방돌출(Posterioinferior Projection in Lateral View) 그리고 혼합형으로 나누었을 때, 각각 41%, 16%, 44%였다고 보고한바 있다. 실제 임상에서 44%의 경우(혼합형)에는 반드시 수술적인 해결과 함께, Botulinum Toxin A를 주입하는 것이 좋은 효과를 나타낼수 있을 것으로 사료된다.
