[임상특강] Incision and flap management①
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[임상특강] Incision and flap management①
  • 정현준 원장
  • 승인 2018.12.21 10:07
  • 댓글 0
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Incision의 원칙
연세힐치과 정현준 원장 / 밝은미소치과 이주형 원장

정: 안녕하세요. 연세힐치과 정현준 원장입니다. 오늘부터 연재할 주제는 Incision and Flap Management입니다. 제가 함께 공부하면서 많은 부분에서 공감하는 밝은미소치과 이주형 원장님과 함께 토론 형식으로 진행하도록 하겠습니다. 이주형 원장님 안녕하세요?

이: 안녕하세요. Incision과 Flap Management는 기본적이지만 정말 중요한 주제라 생각합니다. 하지만 진부할 수 있으므로, 이번에는 중요한 부분은 도표로 짧게 정리하고, 임상상황을 설정해서 증례에 맞는 적절한 술기를 살펴보면 어떨까요?

정: 좋습니다. 이번 기고문에선 먼저 Incision에 대해 공감하는 사항을 정리해 봅시다.
우선 Incision을 가하기 전, 즉 수술날 이전에 초진사진을 반드시 촬영하고 전략을 세워야 한다고 생각합니다. 이때 고려해야 할 점을<표 1>에 정리했습니다. 

이: 네. 숙련될수록 실수가 줄어들지만 초심자라면 꼭 한번 생각해 둬야 할 부분이라 보입니다. 저 역시 초진 시의 구내사진, 방사선적 정보를 충분히 얻고, 치료계획을 수립하는 것이 중요하다고 생각합니다. 그런데 수술의 목적에 따라 Incision에 어떤 차이가 생기나요?

정: Site Development라면 잔존치근의 발치, Cyst 제거, 상악동 거상술의 선행, 골이식술의 선행, 발치창 보존술 등을 말합니다. 이때는 수술의 목적에 맞는 Incision 및 Flap Management를 시행해야 합니다. 특히 하방의 경조직, 상부의 연조직이 건전하지 않을 때 Incision 시 더욱 주의해야 합니다. Implant 식립만 시행한다면, Crestal Incision의 위치를 각화조직의 폭을 고려해서 협설측으로 조절할 수 있습니다. GBR을 동반한다면, Flap Dehiscence가 발생하지 않도록 Periosteum에 적절한 깊이의 Incision을 가해야 하고, Soft Tissue Augmentation이라면 Partial Thickness Incision에 능숙해야 합니다. 결국 <표 2>의 1항처럼 수술의 목적에 따라 Incision이 변화하고 Flap Management가 달라집니다. 다시 말해, Incision의 위치와 형태, 깊이가 Flap Management에 영향을 미치게 됩니다.

이: 알겠습니다. <표 1>을 바탕으로 임플란트 수술 시의 좋은 Incision의 기준을 <표 2>에 정리했습니다. 저는 이런 기준으로 Incision을 가하고 있습니다.

정: 저도 <표 2>를 바탕으로 Incision Line을 설정합니다. 특히 Site Development 이후의 과정에서는 건전한 조직에 깨끗하게 이루어진 Incision이 필수라는 3, 4항<Fig 1-4>이 마음에 와 닿습니다. 일례로, 상부 연조직이 건전하지 않은 Site에 Non-resorbable Membrane을 활용한 GBR을 시행하게 되면 높은 확률로 Flap Dehiscence가 발생함을 경험한 적이 있습니다.

이: 복잡한 수술이 아니더라도 Flap을 열기 전에 반드시 어떻게 닫을지 생각한 후에 Incision Line을 결정해야 합니다. 또 한 번 진행하기 시작한 Incision Line은 중간에 경로를 바꾸기가 왠지 힘이 듭니다.  

정: 맞습니다. MGJ의 왜곡이 이미 심한 증례(수직, 수평적 골결손이 심한 증례)에 하방의 골 표면에 심한 굴곡이 있으면 더욱 그렇습니다. 때문에 술전 진단 및 수술에 맞는 Incision Line을 Study Model 상에 그려보는 연습이 초기에는 중요하다고 생각합니다.

이: 그래서 근본적으로 <표 2>의 2항에서 언급됐듯이, Suture 할 것을 생각하고 Incision Line을 설정하는 것이 더 중요합니다. 임상적으로 Incision Line을 가하는 순간 Flap 양측으로 Keratinized Tissue(이하 KT)를 분할하게 되죠. 이 과정을 통해 봉합 시에 바늘이 통과할 수 있는 KT의 폭이 결정됩니다. 임플란트 식립 과정이 해당 수술 내에 포함돼서, 시야의 편의를 위해 너무 설측에 Incision을 가했거나, 반대로 혈행 및 판막이완의 편의성만 고려해 너무 협측에 Incision을 가했다면 기본적인 봉합 술기로는 안전한 봉합이 어렵습니다. 지난 회에 언급했던 Mattress Suture가 많이 활용돼야 합니다. 때문에 수술 편의성, 혈행을 고려해 득과 실을 따져 Incision Line의 위치를 미리 설정하고 명확하게 가해야 합니다. 

정: 저는 Full Thickness Flap을 형성하고 Primary Closure를 이뤄야 하는 수술 목적이라면, 정확하게 골막절개가 될 때까지 호흡을 충분히 가지려고 합니다. 특히 깊은 치주낭이 존재하는 인접치 등 변수가 있을 때 Blade를 Third Assistant가 계속 교환해 Sharp Edge를 유지한 채로 철저한 골막절개를 달성할 때까지 긴장하고 있습니다. Ridge Augmentation의 양이 많을 때는 하악과 상악 각각 협측 및 설/구개측의 판막 이완량 및 봉합 후 Incision Line의 위치까지 고려하면서 수술 시작 시 Incision Line을 가할 수 있다면 가장 이상적인 것 같습니다.

이: 임플란트 수술에서 Incision을 크게 <표 3>과 같이 정리했습니다. 각각 수술의 목적에 맞게 정확히 적용한다면 수술 과정이 훨씬 쉬워질 것 같습니다.

정: 완전히 동의합니다.



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