심평원, 진료심사평가위 심의사례 공개
교정치료 중에 공간확보를 위해 미맹출인 제3대구치(사랑니)를 치아 초기단계에 해당 치아를 제거한 경우 비급여 징수가 타당하다는 심의결과가 나왔다.
건강보험심사평가원은 지난달 말 진료심사평가위원회 심의사례를 이처럼 공개했다.
심평원은 14세 남자아이가 2012년 8월, 13세 여자아이가 2014년 9월 각각 초진 1회 내원해 전달마취 하에 #38번 부위에 Surgical Extraction(Germectomy)을 시행한 케이스를 심사했다.
심평원에 따르면 두 사례는 타 요양기관에서 교정치료 중 발치를 위해 의뢰 온 환자로, 교정치료 중 중간확보를 위해 미맹출인 제3대구치 치아 초기단계에 이를 제거하고, 비급여로 징수했다.
건강보험 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 의하면, 교정을 목적으로 시행한 발치는 비급여 대상이다. 그러나 교정치료 중이라도 질병의 상태(매복치, 치관주위염, 치아우식증 등)에서 발치(지치포함)를 포함하는 경우 요양급여대상으로 규정한다.
심평원은 “두 건의 사례는 진료기록부상 환자 상태에 대한 증상기록이나 병적인 질병 상태가 관찰되지 않으며, 파노라마 영상자료에서도 비록 치관이 칼슘화돼 있지만 치근이 2/3이상 형성돼 있지 않아 맹출방향을 확인할 수 없다”면서 “하악골 제3대구치 치아 초기단계에 해당되는 경우로 판단돼 병적 질병상태로 보기 어려운 바 비급여가 타당하다”고 밝혔다.
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