Q 다른 치과에서 1년 전에 치아 홈메우기를 했다고 하는데 교합면은 탈락되었고 Buccal pit에 우식이 진행된 채로 내원하였습니다. 어떻게 해야 하나요?
A 대상 연령이 확대되면서 2013년 05월 06일자로 변경된 <차-39 치면열구전색술>의 인정기준을 살펴보면 <18세 이하를 대상으로 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아(‘교합면’이 우식증 등 질환에 이환되지 않은 치아)인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 시행한 치면열구전색술(치아홈메우기)은 요양급여를 인정함. 다만, 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 별도 산정 불가함>이라고 되어 있습니다.
-<2년 이내 재도포 시 별도 산정 불가>는 환자기준이 아닌 요양기관기준으로 동일 요양기관에서 시행한 경우에 해당하는 것으로 다른 기관에서 시행된 행위는 기간에 상관없이 시행하고 급여산정할 수 있습니다.
또, 동일기관에서 2년 이내 재시행한 경우 행위료 산정은 할 수 없으나 기본진찰료 산정은 할 수 있습니다.
-<교합면이 우식증 등 질환에 이환되지 않은 치아>라고 돼 있으므로 Buccal pit의 우식치료는 치면열구전색과 별도로 산정할 수 있습니다.
1번 처치에 Z29.8 기타 명시된 예방적 조치 상병명으로 치면열구전색을 입력하고, 2번 처치에 K02.1 상아질의 우식 상병명으로 우식치료 내용을 입력하면 됩니다. 이때 어느 것을 먼저 입력해도 무관하나 1번에 입력한 상병이 2번에 자동으로 입력되면 상병과 부적합한 행위가 돼 그 행위가 조정되므로 행위에 대한 상병이 각각 입력되도록 주의해야 합니다.
상병을 잘못 입력하여 조정되면 ‘상병기재착오’라는 사유를 적고 진료기록을 첨부하여 재심사조정청구를 하면 인정받을 수 있습니다.
-18세 이하라는 표현의 해석을 잘못해 만18세 생일이 지나면 대상자가 아닌 것으로 알고 있는 분들이 종종 있습니다. 만 19세가 되기 전까지는 만 18세 이하에 해당해 치면열구전색술 급여대상입니다.
-행위 수가를 정할 때 시술자와 사용재료, 러버댐 등의 투여되는 모든 에너지를 포함하고 평균한 수가이므로 재료대나 러버댐은 별도 산정할 수 없습니다.
-맹출 중인 치아에서 원심측 교합면이나 협면소와가 아직 치은으로 덮여 있는 경우 완전히 맹출될 때까지 기다리다가 우식이 진행되기도 합니다.
마취 후 덮여 있는 치은을 잘라내고 홈메우기나 우식치료를 시행한 후 마취료와 치은판절제술을 별도로 산정할 수 있습니다.
이 때 상병은 치면열구전색술 또는 우식 상병을 따라가도 됩니다.
Q 보험진료 후 본인부담금 수납을 하지 않으면 의료법 위반이라고 알고 있으나 현실적으로 수납하기가 어렵습니다. 어떻게 하고 계십니까?
A 의료법 제27조 3항에 보면 <누구든지 「국민건강보험법」이나 「의료급여법」에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다>라고 돼 있습니다.
보험진료의 본인부담금을 수납하지 않아 법의 제재를 받아 아주 곤란한 상황에 내몰린 사례가 종종 있으니 주의해야 합니다.
치과진료의 특성상 비급여진료비와 합쳐서 수납을 하더라도 급여진료비의 본인부담금은 제대로 수납한 것으로 정리해야 합니다.
필자는 초진 환자의 경우 가급적 비급여진료비 상담을 피하고 치주치료나 근관치료 등 보험진료를 먼저 실시하며 환자와 신뢰를 쌓도록 노력합니다. 그 기간을 참지 못하는 환자는 어차피 처음에 환자가 원하는 ‘견적’을 내줘봐야 박리다매치과와 비교하여 저를 주치의로 결정하지 않을 것이라고 생각하기 때문입니다.
비급여진료비를 받지 않은 채 보험진료를 진행하면 매 번 치료받은 만큼 보험진료비의 본인부담금 납부를 거부감 없이 하게 됩니다. 비급여진료비 일정부분을 계약금처럼 선납한 후 보험진료의 본인부담금을 받는 경우 발생하는 환자와의 갈등이 거의 사라지게 됩니다.
환자의 주소를 해결하는 과정으로 근관치료, 치주치료 등의 기본진료를 진행하며 서로 신뢰가 쌓인 후 비급여진료를 상담하게 되면 할인요구도 많이 줄어들며 치료계획에 대한 동의율이 높아지게 됩니다.
당장 눈앞에 보이는 비급여 수입보다 기본진료-보험진료를 통해 쌓이는 신뢰로 그 환자와 주변인들의 평생 치과주치의가 될 수 있도록 노력하는 것이 장기적으로 훨씬 더 치과경영에 도움이 될 것이라고 생각합니다.
