Q. 치은절제술과 <치관확장술-다.근단변위판막술 및 치조골삭제술>을 청구하였다가 삭감당하였습니다. 어떻게 극복해야 할까요?
A. <실전치과건강보험 ⑥>에 치은판절제술, 치은절제술, 치관확장술에 관하여 정리되어 있습니다. 덴탈아리랑 홈페이지에서 보험칼럼을 검색 후 실전치과건강보험⑥ 편을 보시면 됩니다. 대개 조정된 사례를 살펴보면 상병과 처치가 부합되지 못하거나 초진에 엑스레이가 없는 경우 등입니다. 세부인정사항 등을 숙지한 후 직접 심사한다고 생각하면서 살펴보면 답이 보일 수도 있습니다.
필자는 위의 항목들을 수차례 정리하고 기회가 될 때마다 알려드리고자 하였습니다. 과거에 이런 기준들을 몰라 어이없이 인정받지 못한 사례가 생길 때마다 심평원에 이유를 확인하고 다음부터 조정 받지 않도록 하기위해 노력하고 정리한 결과물입니다. 필자도 수없이 겪었던 심평원의 불인정결정에 대부분의 치과의사들은 포기를 하는 것 같습니다. 안타까운 일입니다. 그저 물어보고 원하는 조건에 맞춰주기만 하면 되는 일을 말입니다.
전에 정리해 드린 내용 이외에 명심하고 지켜야 할 것이 있습니다. 모든 조건을 갖추었다고 항상 인정되는 것은 아닙니다. 각종 지표에서 평균치와 차이가 심할 경우 청구경향을 분석하여 확인이 필요하다고 판단되면 도마 위에 올라가게 됩니다. 진료심사대상이 된다는 뜻입니다. 심평원에서 지급보류 후 진료기록 확인 절차가 진행될 경우 해당 진료의 적정성을 판단하는 일은 치과의사가 합니다. 치료 전 엑스레이와 진료기록을 살펴보고 시행된 행위가 임상적으로 과연 필요했는가를 판단하게 됩니다. 적정한 진료란 동료 치과의사에게 ‘임상적으로 환자에게 필요한 진료였다’고 인정받을 수 있는 진료라고 생각합니다.
<처101 치관확장술-다>의 경우 엑스레이 상 치은연하우식이 생리학적 폭경을 침범할 정도로 심하여 치은박리 후 치조골삭제를 하여 건전치질을 노출시켰다면 인정받는 데 아무런 문제가 없습니다. 엑스레이 상 그 것을 판단 할 수 없는 케이스라면 임상사진을 찍어서라도 인정을 받는 노력과 과정이 필요합니다. 때로는 억울하고 답답하더라도 청구해서 받아야 하는 입장에서는 어쩔 수 없습니다. 비상근심사위원으로 진료비심사를 해보았던 경험으로 생각해보면 간혹 매우 부도덕한 경우가 있어 심평원은 특정행위가 급증하거나 빈도수가 평균보다 과하게 높으면 진료의 진실여부와 적정여부를 확인할 수밖에 없습니다. 그것이 공단의 재정보호라는 심평원의 역할이며 존재이유 중 하나이기 때문입니다. 필자는 그런 과정으로 오히려 열심히 제대로 진료하는 분들이 검증과정을 거쳐 비록 상대가치점수는 빈약하나 자신의 임상에 대한 대가를 제대로 인정받게 되기를 바랍니다.
다만, 적정진료 여부를 판단하는 치과의사가 명확히 객관적인 기준을 가지고 있다면 좋겠으나 어느 정도는 주관적인 기준에 의해 결정될 수도 있는 상황은 매우 안타깝게 생각합니다. 필자가 쓰고 있는 보험관련 글들이 이에 대응하는 논리적인 무장에 조금이나마 도움이 될 수 있기를 바랍니다.
반론이 있을 수도 있겠으나 절대로 언성을 높이거나 싸우지 마시고 심평원에 ‘제가 무엇을 잘못해서 인정받지 못했나요? 앞으로 인정받으려면 어떻게 해야 하나요?’라고 물어보고 가르쳐 주는 대로 하시기를 추천합니다. 필자는 과거에 ‘~~한 복합적인 수술을 했는데 어떻게 청구해야 하나요?’라고 청구 전에 전화 상담을 하기도 하였습니다. 얼마나 친절하고 자세하게 가르쳐 주었는지 모릅니다.
이와 같은 상담이나 조언을 받은 후 심평원 홈페이지에 인증서 로그인 후 참여>칭찬-격려에 상담했던 결과를 느낀 대로 써주시면 금상첨화의 결과가 생길 수도 있습니다. 십년 전의 일입니다만 1차, 2차 자율시정통보를 받았을 때 심사평가원장님 앞으로 내 치과의 건당진료비가 높은 이유와 환자에게 정말 필요한 진료를 제대로 하기위해 노력하고 있음을 호소하는 장문의 편지를 쓴 적도 있습니다. 거짓이 아닌 적정한 임상을 인정받기위해 여러 방면으로 노력하면 극복할 수 있더라 하는 것, 뻣대고 싸워봐야 소득은 별로 없다는 것을 말씀드리고 싶습니다.
窮卽變 變卽通 通卽久(궁즉변 변즉통 통즉구)
궁하면 변하라! 변하면 통한다! 통하면 영원할 것이다!
치과의사의 과잉배출로 치과의료의 수요보다 공급이 넘쳐나는 시대에 여러 가지 어려운 일들이 닥쳐오고 있습니다. 블루오션이었던 임플란트 등의 고마진 비급여영역이 거꾸로 치과계의 목을 조르는 결과가 되었습니다. 과거에는 비급여진료로 좀 편하게 치과경영을 할 수 있었습니다만 연배나 지역별로 속도의 차이는 있으나 현실은 점점 어려워지고 있습니다. 여러 가지 이유로 어려워지는 상황에서 건강하게 생존하려면 변화에 잘 적응하고 필요에 따라 궁하면 변해야 할 것입니다.
窮卽變! 노력하고 공부해서 올바른 방향으로 변해야 한다는 뜻이지 변칙적인 방향은 절대 아닐 것입니다. 기본과 원칙에 충실한 것이 우선입니다. 환자 중심의 기본진료-보험진료를 열심히 해서 국민들의 신뢰를 쌓고 동료들과 사이좋게 어울리며 우리 동네 좋은 치과로 변신 또는 강화해 나가야 하겠습니다.
<우리 동네 좋은 치과>들을 힘들게 하는 <박리다매 나쁜 치과>들도 진화하여 불법요소를 배제하고 양질의 진료를 제공하며 환자에게는 좋은 치과가 될 수도 있습니다. 이제는 치과경영의 패러다임이 변해가고 있는 것입니다. 치과건강보험 공부뿐만이 아니라 임상실력 향상 등을 포함한 여러 가지를 노력하고 지속적인 변화에 잘 적응해야 건강하고 행복한 생존을 할 수 있을 것입니다.
