스케일링, 완전틀니·부분틀니 급여화의 영향으로 치과건강보험에 대한 관심이 높아지고, 실제 요양급여비용 청구액도 증가하고 있지만 착오 청구로 불필요한 손해를 보는 경우가 있어 정확한 산정기준을 알고 있는지 체크해볼 필요가 있다.

특히 새롭게 확대된 ‘후속처치 없는 전악 치석제거’에서 공단 시스템에 등록하지 않는 사례가 많은 것으로 나타나 주의가 요구되고 있다.

만약 A치과가 환자에게 치석제거를 했으나 등록을 늦게 해 다른 B치과가 치석제거를 먼저 등록할 경우 조정될 수 있다.

심평원 관계자는 “1회 치석제거만으로 치료가 종결되는 치석제거는 실시 전 공단 치석제거 사전등록 시스템에서 건강보험 적용이 가능한지 확인해야 한다”면서 “적용이 가능하다면 등록 후 요양급여비용을 청구하고, 급여횟수가 남아있지 않은 경우는 비급여로 적용해야 한다”고 설명했다.

반면 환자가 하루밖에 치과에 오지 않아 치석제거로 치료가 종결된 경우에 기존 ‘치주질환 치료를 위한 전처치’(치석제거 ‘가’) 청구를 했다면, 청구 시 특정내역(MX999m JX999)에 반드시 환자의 내원 중단 등을 설명해야 한다.

부분틀니 급여 청구에서 치식기재를 할 때는 잔존치아를 기재해야 하지만 대개 빠진 치아를 기재해 조정되는 사례도 많은 것으로 나타나 주의가 요구된다.

또 부분틀니를 등록해 완전틀니로 청구하는 사례나 상악을 등록 후 하악으로 착오청구 하는 사례도 많았으며, 부분틀니를 등록한 후 1~3단계는 부분틀니로 청구하면서 4단계부터는 완전틀니로 청구해 조정당한 사례도 있다. 아울러 부분틀니 등록 후 동일 단계를 여러 번 착오청구하는 경우도 발생하고 있다.

이밖에도 치과에서 빈번하게 발생하는 심사조정 사례로는 근관확대 시 Ni-Ti File과 기존 File을 사용 시 1종만 청구해야 하지만 동시에 청구해 조정되는 경우가 포함됐다. 또 치료재료 청구 시에는 구입내역을 반드시 신고해야 미신고 조정을 방지할 수 있다.