근관치료 접근법, 임플란트주위염등에 적용가능
임상적응증과 적용법 널리 알리고파
김동준(김동준치과) 원장은 최근 근관치료 접근법중 수중방전 플라즈마 방식에 대해 큰 관심을 갖고 임상에 적용해오며 활발한 강의활동으로 임상적응증과 적용법을 널리 알리고 있다. 근관치료 분야는 어떻게 변화하고 있고 그 중 주목할 기술은 어떤 것인가? 김원장이 주목하는 근관치료 접근법의 주인공, PLAZEN RCT와 임상 적용에 대해 이야기를 들어봤다. <편집자 주>
그 동안 경험해 본 개원가에서 느끼는 근관치료 분야의 변화에 대한 의견은?
치의학은 끊임없이 변화 및 발전하고 있으며 근관치료 분야도 예외는 아니다.
근관치료용 Ni-Ti 전동파일이 국내에 본격적으로 도입되기 시작했던 2000년대 초반 이후 장비나 테크닉 등이 비약적으로 발전하면서 지속적으로 근관치료의 트렌드가 만들어져 오고 있다.
3차원 근관충전이라는 이름으로 수직가압이나 열연화충전법등이 소개되었고 전동파일의 디자인, 재질, 열처리 방법 등을 특색있게 변화를 주어 개원의들의 관심을 끌기도 하였다.
MTA의 등장은 근관치료의 충전방식에 있어 의미 있는 변화를 주었으며 근관치료의 각 단계별로 좀 더 세심한 치료가 가능하게끔 많은 재료 기기 등이 소개되었다.
하지만 최신 근관치료 장비들은 신의료기술을 통과해야만 장비 사용에 대한 비용청구가 가능한 제도적 제약으로 개원의 입장에서 바로 채택하기 어려운 상황이다.
또한 근관치료 장비를 개발하려는 업체의 의지를 저하시키고 있다. 이러한 문제의 해결책 중 하나는 근관치료는 하면 할수록 손해라는 인식에서 벗어날 수 있도록 적정수가의 30-40% 정도 수준인 보험수가를 최소 두 배 정도는 인상을 하는 정책적 뒷받침이 필요하다고 생각한다.
PLAZEN RCT(이하 플라젠)을 접하게 된 계기 및 기존 처치(NaOCl등)와 어떤 차이가 있는가?
2019년 2월 치과업체 직원을 통해서 소개를 받았다. 처음에는 작동원리 및 술식이 파격적이어서 망설였지만, 보존 분야의 재료나 기기 등을 평가해보는 얼리어댑터로 꾸준히 리뷰해 본 경험이 있어서인지 호기심 반 걱정 반으로 6개월 정도 임상테스트를 했다. 그 결과를 충분히 신뢰할 수 있어서 정식으로 구입을 하고 지금까지 사용을 해 오고 있다.
플라젠은 근관치료에 있어서 난제(難題)중 하나인 기계적으로 접근하지 못하는 부위, 즉 근관계(Root Canal System)에서 파일이 닿지 않는 곳을 어떻게 세척할 것인가에 대한 근본적인 해결책을 제시한다.
기존의 전통적 방식에서는 근관 세척이나 멸균에 NaOCl을 이용하며, 이때 원칙적으로 NaOCl을 수십 분 근관내에 적용해야 하고 부가적으로 초음파 기구 등을 이용해 효능을 높혀야 하는데, 수중방전(Underwater-discharge) 플라즈마의 원리를 이용하여 방전열과 활성라디칼을 통해 근관치료에 중요한 단계인 발수와 멸균을 비교적 단순하고 쉽게 해결한다.
그렇다면 플라젠의 수중방전 플라즈마(Underwater-discharge)는 근관내에서 어떻게 작용하나?
플라젠은 수중방전 플라즈마의 발생 원리를 이용하는데 수중(근관)에 전극(기구의 팁 또는 K-file)을 넣고 고주파의 고전압을 인가하면 전극표면에서 이온의 전류(열전자입자)로 인해 온도가 상승하면서 기포가 발생되고, 이 기포는 높은 전압에 의해 절연이 파괴(Break-out)되면서 이온화되는 현상이 발생한다(그림 1).
근관내 인가된 고전압 전류는 미세근관 또는 부근관 등과 같이 가는 곳에 집중되어 유기질을 parboil(물속에서 데쳐진)할 수 있다(그림 2, 3).
또한 근관은 밀폐된 습윤공간으로 수중방전 플라즈마 발생의 최적 조건이며 근관내의 밀폐된 수분이 활성라디칼로 변하여 근관계를 멸균한다(그림 4).
수중방전 플라즈마에 의해 멸균이 가능한 이유는 가는 근관 구조와 그 안에 연결된 미세펄프 조직 때문이다.
미세펄프는 백열전구의 필라멘트와 같은 역할을 하며 방전되는 즉시 발열하면서 증발, 수축, 폭발하고 근관 내 수분에 의해 쿨링되며, 추가로 근관 안의 물을 오존(ozone), 수산기(hydroxy radical), 반응산소(reactive oxygen), 반응수소, 과산화수소와 같은 높은 반응 종(reactive species)을 만들고 자외선 방사가 발생한다.
그들 중 오존과 자외선은 박테리아의 불활성과 멸균에 탁월한 효과가 있다고 알려져 있으며 H2O가 이온화되어 만들어진 수산화라디칼의 강력한 산화력은 수분을 함유한 근관시스템을 멸균시킨다(그림 5).
따라서 방전 직후가 가장 좋은 근관 멸균 상태이며, 당일 근관 충전이 가능한 이유이다. 그리고 근관 안에 H2O가 있는 것이 수산화라디칼 생성에 도움이 된다.
PLAZEN으로 처치시 개원가에서 고려할 부분이나 기준은?
플라즈마 근관치료(Plasma endodontics)를 Chat GPT에서 검색하면 ‘특별한 훈련과 특수한 장비가 필요하다’는 내용을 확인할 수 있으며 이 점을 강조하고 싶다.
수중방전 원리를 제대로 알지 못하면서 마치 고전압을 근관내에 인가하여 내부 조직을 발수 멸균하는 전기소작기(=Cauterization)로 오해하고 그러한 장비와 동일한 것인지 질의를 많이 받았다.
그러한 방법을 이용하는 장비는 이미 오래전에 일본이나 유럽 등에서 개발되었으나 안전장치가 개발되지 않아 널리 보급되지 못했다. 이를 이용할 경우 자칫 치아 주위의 치주인대(PDL)을 포함한 골조직에 심각한 열 손상을 줄 수 있다는 점을 재차 강조한다.
미국과 달리 우리나라는 의료기기에 관한 관리의 최종 책임을 제조사가 아닌 의료인이 온전히 져야 하는 불합리한 점이 있으므로 임상에 도입하기에 앞서 안전성에 대해서 장비개발 업체를 통해 충분한 정보를 제공 받은 후 사용하기 바란다.
플라젠은 안전성을 확보하기 위하여 임피던스 피드백 시스템을 탑재하여 치근단의 유기조직이 제거(발수)되는 즉시 출력을 차단(그림 6)하여 불필요한 과조사를 예방하고, 출력되는 동안 표시되는 실시간 임피던스 그래프(그림 7)를 통해 사용자에게 근관의 상태 정보를 준다. 이를 통해 술자는 근관내에 잘 작동했는지 여부 및 안전성을 확인할 수 있다.
앞서 언급한 임피던스 피드백 시스템이란 무엇이며 임상에서 어떻게 활용하는가?
수산화라디칼은 유기질의 수소와 결합해 물로 환원되며 임피던스 그래프를 통해 관찰할 수 있다.
임피던스(impedance, 온저항)는 회로에서 전압이 가해졌을 때 전류의 흐름을 방해하는 값이다.
임피던스의 값은 교류 회로의 전압과 전류의 비로 나타낼 수 있으며, 일반적으로 교류 전압의 진동수에 의존한다.
교류 회로에서 임피던스는 저항 개념의 확장인데, 크기 값만 갖는 저항과 달리 크기와 위상의 값을 갖는다.
임피던스를 이용한 치과용 기기는 이미 전자근관장 측정기에서 비슷한 원리를 이용하여 개발되어 사용되었다. 만약 치수의 유무나 근관내의 상태에 따른 임피던스 변화를 그래프로 보여주고 근관치료에 활용할 수 있다면 근관치료는 훨씬 단순하고 효율적으로 할 수 있게 될 것이다.
#11, 12 치아의 인접면 우식(그림 8)으로 통증을 호소하는 10대 남환을 수중방전 플라즈마를 이용하여 당일발수근충으로 치료하는데, 각각 치아의 치수 및 근관의 상태에 따라 임피던스 그래프가 어떻게 차이가 있는지 살펴보자.
#11 치아는 어느 정도 치수괴사가 진행된 상태로 출혈은 거의 없었고 플라젠 조사를 할 때 임피던스 그래프는 비교적 낮은 위치에서 시작하였다.
치수는 parboiled된 상태로 제거되었으며 근관충전 직전에 다시 한번 조사를 하여 근관내의 멸균을 확보하였다(그림 9).
#12 치아는 근관와동 형성시 출혈이 있었으며, #11 치아는 치수괴사가 어느정도 진행된 상태로 각각 임피던스 그래프를 비교해 보면 다음과 같다(그림 10).
미세근관이 존재하는 경우, 실활치와 생활치, 협부(isthmus)가 발달되어 있는 경우, 근관이 건조하거나 습윤한 상태(그림 11), 근관충전직전 근관벽에 치수가 남아있는 경우, 부근관이 발달한 경우 등에서 임피던스 그래프의 차이점을 확인할 수 있다.
더욱 많은 연구가 필요하겠지만 만약 이것을 체계화할 수 있다면 간접적이지만 근관의 정보를 실시간으로 확인할 수 있는 근관치료도 가능하겠다.
최근 개원가 젊은 치과의사들이 엔도분야에 큰 관심을 보이는 것 같다. 이 같은 엔도 시장 트렌드 변화에 대한 의견을 부탁드린다.
진료분야를 한정하지 않고 일반적인 진료를 보는 치과개원의 입장에서 환자와 신뢰를 쌓는 제일 중요한 포인트가 바로 근관치료이다. 그러므로 젋은 선생님들이 근관치료에 관심을 보인다고 생각한다.
과거 근관치료에 대한 고객의 니즈는 발치의 전 단계쯤으로 심지어 치통이 심하면 이를 빼달라고 치과에 내원하는 경우도 있었다. 하지만 현재는 임플란트의 대중화 및 여러 매체의 발달로 치과 지식을 습득하게 되어 오히려 자연치아를 보존하는 진료에 관심이 많다.
플라젠을 진료에 도입하면서 또 하나 알게 된 것은 당일발수근충에 대한 고객의 니즈가 있고 이를 진료에 도입하면 환자에게도 그리고 치과의 경영에도 도움이 된다는 것이다.
근관계는 알면 알수록 더욱 복잡한 구조라는 것을 모두 동의하고 있으며, 그 복잡함을 완벽하게 해결하기에 NaOCl말고 다른 방법이 있는지 시도해보는 것도 필요하다고 생각한다.
플라즈마소독기 및 표면처리기 등이 제품으로 나오면서 플라즈마라는 용어가 좀 더 친숙해졌지만 플라젠이 앞으로 근관치료분야에서 보더 폭넓게 사용되기 위해서는 evidance-based 진료가 될 수 있도록 산학연계가 필수적이라고 생각한다.
이런 산학연계를 통해 검증 및 발전을 할 수 있다면 미래의 근관치료에서 플라젠의 역할은 전통적인 방식의 근관치료를 보완하거나 대체할 수 있지 않을까 조심스럽게 예측해 본다.
임상가로서 PLAZEN을 엔도 분야 외에 어떤 분야에 적용해 볼 수 있을까? 그리고 임상 적용의 장단점은?
플라젠은 치주치료, 임플란트주위염(그림 12, 13, 14) 및 지각과민 관련 부분 그리고 지혈이나 치은절제와 같은 분야까지 쉽게 사용할 수 있도록 유저 친화적인 인터페이스에 메뉴터치식 모니터를 제공하고 있다. 위에 열거한 임상 분야에 대해서 이용해 보았고, 비교적 환자와 술자 모두에게 만족할만한 결과를 확인할 수 있었다.
만 4년 이상 EZEN(플라젠의 이전 모델)과 플라젠을 사용하고 있는데, 처음에는 기존의 근관치료와 방법이 너무나 다르기 때문에 거부감이 많이 들었다.
하지만 현재는 근관치료의 술식을 단순화 할 수 있고 잔존치수나 과잉 기구조작 같은 치료 중이나 치료 후 불편감의 원인이 되는 경우의 수를 배제 및 단순화 할 수 있다는 장점을 적극 임상에 활용하고 있다.
즉 근관치료의 본질인 근관계의 해부학적 구조에 더욱 집중할 수 있으므로 근관계의 변이에 대해서 보다 빨리 대응할 수 있고 이를 통해 환자의 불편감을 빨리 해결할 수 있는 잇점이 있다.
생활치의 당일발수근충은 술자의 숙련도나 여러 상황을 고려해야 하지만 1회 내원치료가 적합하며, 술 후 결과 및 다양한 요소들을 비교 평가하여 다 회 치료보다 불리하다는 증거는 없다고 한다. 그러므로 단근치의 경우에는 당일발수근충을 대부분 환자에게 시행하고 있다.
전동파일 파절이 근관내에 발생하여 제거나 by-pass가 어려운 경우 K-file을 파절편에 접촉시켜 플라젠을 적용하여 해결할 수 있다. 이렇게 기존 근관치료 방법에서 달리 대안이 없는 경우에 플라젠이 효과가 있는지 유저들은 경험을 했지만 근관치료 연구자 중심의 객관적 검증은 진행중에 있다는 점을 밝힌다.
김동준치과의 진료철학 그리고 치과계에 전하고 싶은 이야기...
"제 진료 철학은 가족을 대하는 마음으로 환자에게 설명을 잘 해주는 것입니다. 치과에 대한 공포뿐만 아니라 불신도 팽배한 현실입니다. 가급적 진료를 담당하는 제가 직접 치료과정과 진행 상황에 대해 설명을 해 드립니다. 근관치료 뿐만 아니라 모든 진료에 있어 환자와의 원활한 소통이 매우 중요합니다."
"현재 치과계는 변화에 대응하는 방식에 따라 치과 경영이 점점 민감해지고 있습니다. 보험진료 활성화 대책이 유력한 경영전략의 하나로 언급되었지만 결국 환자 수급의 문제로, 그 어려움을 정책적으로 지원하는 제도는 기대하기 어려우며 시장 논리에 맡기고 있습니다. 동업자 정신이라고 할까요? 개원상황이 힘들수록 서로 간의 배려와 소통이 필요한 시기라고 생각합니다."
