[임상특강] 성공적인 GBR의 원칙
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[임상특강] 성공적인 GBR의 원칙
  • 송일석 원장
  • 승인 2022.01.13 09:44
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송일석 원장의 수술 노하우 - Advanced Implant Surgery ①

 

임플란트의 식립에 있어서 가장 중요한 것은 정확한 위치에 정확한 각도로 심는 것이라고 지난 칼럼에서 언급한 바 있다. 아무리 어려운 증례에서도 정확한 위치에 잘 심을 수 있다면 어려운 GBR을 하지 않고도 장기간 안정적인 결과를 얻어낼 수 있다. 그 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않기에 지난 10회의 칼럼에서 식립하는 것 자체에 초점을 맞추어 기술하였다.

하지만 식립 부위의 치조골 볼륨이 부족한 경우, wound의 상태가 불량한 경우에는 GBR이나 soft tissue의 management가 필요하다. 그리고 상악에서의 임플란트 식립은 필연적으로 상악동을 고려하지 않을 수 없다.

그래서 앞으로 연재될 칼럼에서는 GBR, 상악동 수술, soft tissue management를 주제로 하여 연관된 증례와 함께 기술해볼 생각이다.

GBR을 잘하기 위해서는 술자의 skill도 중요하지만 bone regeneration을 위한 조건을 알 필요가 있다. 2006년 Hom-Lay Wang 등은 “PASS” Principles for Predictable Bone Regeneration이라는 논문을 발표하면서 성공적인 GBR을 위한 원칙에 대해 언급하였다<Fig 1>. 이번 칼럼에서는 이 논문의 내용을 리뷰하면서 필자의 증례사진과 함께 살펴보려고 한다.

“PASS”는 Primary wound coverage, Space creation/maintenance, Angiogenesis, Stability of wound and implants의 약자로서, GBR이 성공하기 위한 원칙들이다. 각각의 원칙에 대해서 자세히 살펴보도록 하겠다.

Primary Wound Coverage
Wound healing은 기본적으로 1차치유와 2차치유로 구분될 수 있다. 1차치유는 wound의 양쪽 가장자리를 만나게 하여 술전과 동일하게 봉합하여 치유되는 것이고, 2차치유는 wound의 가장자리를 만나게 하지 못하고 open된 상태로 치유되는 것이다. 2차치유는 1차치유에 비해 치유가 늦고, 더 많은 collagen remodeling이 필요하며, scar가 생길 수 있다.

GBR을 하고 난 후, 절개선 양쪽의 wound 가장자리가 맞닿게 하여 primary closure를 시켜주는 것이 1차치유이며, 이것이 GBR의 기본원리이다<Fig 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 3c>. GBR을 했기 때문에 flap에 장력이 발생하고 graft 양이 많을 경우에는 primary closure가 어려울 수 있다. 이 때에는 releasing incision을 통해 flap의 장력을 줄이면서 primary closure를 해야 한다.

Releasing incision은 blade를 이용할 수도 있고<Fig 4a>, scissor를 이용할 수도 있다<Fig 4b>. 필자는 두가지 방법 모두 많이 사용하는데, wound의 상태가 불량하고 soft tissue가 건전하지 않은 경우에는 scissor를 주로 사용하여 골막의 손상을 최소화하려고 노력하고 있다.

Angiogenesis
임플란트 주변의 치유양상은 구강내 일반적인 치유양상과 거의 동일하다. 임플란트 표면에 혈병이 모이면 neutrophil과 macrophage에 의해 granulation tissue로 바뀌고, 풍부한 blood vessel에 의해 혈행이 재개되면 woven bone으로 발전한다.

이때 marrow space와의 communication은 revascularization 과정을 도와주게 되는데 이 술식이 ‘decortication’이다. 골 재생에 중요한 골 형성 세포는 periosteum, endosteum, undifferentiated pluripotential mesenchymal cell에서 유래한다. Decortication을 통해 노출된 bone marrow는 undifferentiated cell이 osteoblast와 osteoclast로 분화될 수 있는 source가 된다.

Decortication시 임플란트 표면이나 인접치의 치근, mental foramen 부위의 신경을 다치지 않도록 해야 한다. 그래서 필자는 가급적 임플란트를 식립하기 전에 decortication을 하여 이러한 손상을 최소화하려고 하고 있다<Fig 5a, 5b, 5c>.

Space Creation / Maintenance
골 재생을 위한 충분한 공간은 원치 않는 상피세포와 결합조직이 들어오는 것을 막으면서 bone forming cell이 증식할 수 있도록 한다. 이러한 점은 발치 후 즉시식립에서도 알 수 있는데, jumping distance가 크지 않다면 별도의 graft material이 없어도 extraction socket과 fixture 표면 사이에 존재하는 공간은 혈병이 차고 골 재생이 되는 이상적인 환경이 된다(필자는 예측 가능한 결과를 위해 gap filling을 항상 시행하고 있다).

Graft material 자체가 공간을 유지하기 위한 기능을 담당하기 때문에 minor한 GBR 술식에서는 bone graft와 collagen membrane만 적용할 때가 많다. 하지만 필요한 골 재생 양이 상당하거나 수직골 증강술이 요구되는 증례에서는 tenting screw<Fig 6a>, Ti-reinforced membrane<Fig 6b>, Ti-mesh<Fig 6c> 등과 같은 부가적인 술식이나 재료를 사용하여 골 재생을 위한 공간을 보호하고 있다.
     
Stability of Wound and Implants
Wound healing에 있어서 초기에 혈병이 자리잡는 것은 매우 중요한데, 차폐막은 원치 않는 세포가 들어오는 것을 막아줄 뿐만 아니라 혈병을 안정적으로 잡아주는 기능도 있다. 그리고 wound가 안정적으로 고정되어 있어야 예측 가능한 골 재생이 이루어진다.

아래 증례들은 필자가 GBR을 할 때 주로 많이 사용하는 방법이다<Fig 7a, 7b, 7c>. 적절한 크기와 모양으로 재단한 흡수성 차폐막을 이용하여 GBR 부위를 덮고, half-buried mattress suture를 이용하여 이식재와 차폐막이 움직이지 않도록 고정한다. 이러한 과정을 통해 혈병을 안정적으로 holding하면서 wound stability도 도모할 수 있다.

GBR 술식은 검증된 재료와 정확한 술식으로 시행해야 안정적인 결과를 얻을 수 있다. 필자도 GBR 경험이 없고 어떻게 시작해야 될지도 모를 때, ATC 임플란트 연구회의 오상윤 원장님 세미나를 통해서 많은 깨달음을 얻고 그때부터 제대로 수술을 하게 되었다. 앞으로 10회의 칼럼을 통해 언급되는 내용은 ATC Advanced Course에서 hands-on 과정과 함께 다루는 내용이며, 정확한 GBR 술식을 익히고 싶다면 꼭 수강하시기를 권하는 바이다.


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