보건복지부가 최근 요양기관의 보험급여 허위·부당청구에 대한 현지조사를 확대 강화해 치과계도 주의가 요구되고 있다. 최근 치과에서 가장 많이 적발되고 있는 허위·부당청구 사례는 무엇일까?
먼저 진료하지 않은 행위에 대한 거짓 청구 유형이다.
최근 H치과는 ‘국한성 치주병에 의한 치아상실’ 상병으로 내원한 수진자 환자의 틀니를 기공소에 의뢰해 제작한 적이 없음에도 틀니를 제작한 것으로 진료기록부에 허위 기재했다.
또한 부분틀니 관련 행위료(진단 및 치료계획, 인상채득, 금속구조물시적 등)를 요양급여비용으로 거짓 청구해 적발됐다.
방사선 영상진단 거짓청구를 하는 치과도 있었다. B치과는 ‘비가역적 치수염(K0401)’ 상병으로 내원한 환자에게 발수[1근관당](U0101) 시 방사선 영상진단-치근단 1매(G9101)를 실시하지 않았음에도 시행한 것으로 요양급여비용을 청구해 현지조사에서 적발됐다.
미 검사 방사선 장비도 사용해서는 안된다.
D치과는 방사선 촬영장치와 방사선파노라마장치에 대해 3년마다 의료장비 검사를 실시해야 하나 진단용 방사선 발생장치 검사를 실시하지 않고 사용한 후 방사선 영상진단료를 요양급여비용으로 부당하게 청구해 적발됐다.
비급여대상인 광중합형 복합레진충전 등 진료 후 요양급여비용으로 이중청구하다 적발된 사례도 있다.
G치과는 비급여대상인 광중합형 복합레진충전을 실시하고 그 비용을 환자에게 비급여로 전액 징수한 후, ‘치아의 습관성 마모’ 상병을 기재해 즉일충전처치(8320원), 복합레진 충전[글래스아이노머시멘트(Ⅱ)충전포함](6820원)을 건강보험으로 이중청구했다.
비급여대상인 인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(UZ004) 진료 후 요양급여비용으로 이중청구하는 유형도 있다.
F치과는 비급여대상인 인레이 간접충전 관련 진료인 치아삭제 및 인상채득, 최종합착을 실시하고 그 비용을 환자에게 비급여로 전액 징수한 후, ‘만성 단순치주염’ 상병을 기재해 재진진찰료(10620원), 치근활택술(12090원), 치주치료 후 처치(1290원)를 건강보험으로 이중청구했다.
내원일수 증일 청구해 적발되는 사례도 많다.
R치과는 ‘만성 단순 변연부 치은염(K0510)’ 상병으로 1회 내원해 치석제거[1/3악당](U2232) 받은 환자가 내원하지 않은 날에 치근활택술 등 후속처치를 실시한 것으로 재진진찰료(AA200) 및 치근활택술[1/3악당](U2240) 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구했다.
한순간 건강보험 청구액을 늘려야겠다고 생각해서 엉뚱한 형태로 과잉, 허위 청구를 하는 것은 금물이다. 급여인정기준을 숙지해 환자에게 적절한 치료를 하고 인정기준에 맞도록 청구하는 자세가 더욱 필요한 때다.
