심사기준의 잦은 변경과 제·개정 및 삭감기준의 불명확한 공개로 개원가의 혼란은 이어지고, 심평원 심사에 대한 불신도 팽배하다.
당연히 적용 가능한 항목들도 심평원 심사에 들어가면 삭감되는 경우도 빈번하다. 삭감되는 건수는 각 치과마다 차이는 있겠지만 적게는 10여 건 많게는 40~50건 이상으로 삭감되기도 한다.
심평원의 2016년 총 진료비 심사규모는 64조6623억 원이었으며, 이중 1조5793억원이 심사 조정했다.
지표연동자율개선제를 통해 3680억 원, 착오청구로 2380억 원, 기재사항 등 착오 점검으로 3480억 원 등 총 9540억 원의 청구액을 조정한 것이다.
또한 의료기관의 심사 청구로 전문심사 4357억 원, 전산심사 1708억 원 등 5428억 원을 삭감했다.
산정 기준에 따라 급여를 청구해도 심평원 각 지원마다 심사 기준이 달라지기도 한다.
지난 2011년부터 2016년 상반기까지 최근 5년간 심평원의 착오 등으로 인해 조정 및 삭감된 건수는 10만1678건에 달했으며, 이에 따른 환급액은 약 12억1108만원에 달한다. 특히 치과병의원에 대한 착오 건수는 7776건 환급 금액도 5049만 원에 달했다.
결국 급여기준에 대해 치과계뿐만 아니라 정부와 심평원, 건보공단도 이해가 부족하다는 말이기도 하다.
심평원은 지난해부터 치과분야에 대한 요양급여 심사사례를 공개하고 있다. 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 적정진료 개선 유도와 심사에 대한 예측 가능성을 높인다는 계획이다. 이를 위해 심평원은 심사기획위원, 전임위원 등으로 구성된 공개심의위원회를 구성, 해당 사례에 대한 자문과정을 거치도록 했다.
올해 공개된 사례는 △발달성 치원성 낭 상병에 골대체제 인정여부 △발치 후 발치와에 산정된 골대체제 인정여부 △발치 후 발치와에 산정된 조직유도재생막 인정여부가 올라왔다.
세부 사례를 살펴보면 발달성 치원성낭상병으로 차56-라 치근낭적출술(3치관크기 이상) 시행 부위에 골대체제 및 차 107-가 치조골결손부골이식술이 산정돼 검토결과 3치관 이상의 치근낭을 적출후 골결손 부위를 골대체재를 시행하고 차107-가 치조골결손부골이식술로 착오 청구한 것으로 확인돼 차56-라 치근낭적출술 후 사용된 골대체제는 인정했으나, 착오 청구된 차-107치조골결손부골이식술은 인정하지 않았다. 차-107치조골결손부골이식술은 치주질환으로 인해 파괴된 결손부위를 골이식재를 사용해 이식하는 경우 산정할 수 있는 항목이라는 것.
특히 발치 후 발치와에 산정된 골대체제의 경우 일반적인 골 결손과 다르게 대부분 자연치유가 가능하다고 판단해 차41-라 난발치 후 사용된 골대체제는 인정하지 않았다.
심평원이 공개하는 이와 같은 심사사례는 일부 주요 사례에 불과하다.
특히 비공개 심사지침으로 인해 지원별 심사기준이 서로 달라 심사지침의 전면 공개가 필요하다는 개원가의 요구가 높다.
요양급여비용을 심사·삭감하고도 심사사례를 공개하지 않는 것은 대법원이 판결문을 공개하지 않겠다는 것과 마찬가지이다.
국회 보건복지위원회는 올해 초 ‘2016 국정감사 결과 보고서’를 통해 건강보험심사평가원에 요양기관 업무포털서비스 등을 활용해 진료비 심사의 근거가 되는 급여기준을 투명하게 공개하고 심평원 내부 기준에 근거한 진료비 심사는 최소화할 것도 요구했다.
각 지원별 요양급여 급여기준에 대한 해석 차이를 최소화할 방안도 마련해 요양기관이 제때 급여기준을 파악할 수 있도록 비급여항목의 급여전환 시점에 급여기준도 함께 고시할 것을 권고했다.
지난달 7일에는 김승택 심평원 신임원장이 부임했다. 손명세 원장에 이어 2대 연속 의사 출신 원장이다. 김 심평원장은 앞으로 왜 심사조정이 이뤄졌는지, 그 내역을 더 많이 알려주는 노력을 경주하겠다는 방침을 밝혔다.
국민을 위한 제대로 된 최선의 진료는 ‘보장성 강화’만 된다고 해서 결코 이뤄지지 않는다. 올바른 급여기준 개선 및 공개의 큰 방향을 만들고, 합리적 급여기준 설정과 급여기준 정보공개 강화를 통해 심평원 심사에 대한 신뢰도를 높여야 한다.
