어느새 치과계도 ‘심평의학’이라는 말이 낯설지 않게 됐다.

시간이 지날수록 보장성이 강화되고 있는 치과계에서 정부의 애매모호한 급여·심사 기준과 감액조정심사, 자율시정통보제도, 지표연동관리제, 선별집중심사 등과 같은 제도는 개원가를 혼란에 빠뜨리기 충분하다.

이제 개원을 앞둔 치과의사들 뿐만 아니라 학생들까지 심평원의 급여 및 심사 기준을 공부한다.

일각에서는 치과건강보험이 치과 경영개선에 긍정적인 영향을 미치는 요인 중 하나로 인식되고, 점차 급여항목이 확대될 것으로 예상되는 분위기에서 보다 근본적으로 국민건강보험제도 및 심사청구업무에 접근하기 위해서는 치과대학 교육과정부터 바뀌어야 한다는 주장도 나오고 있다.

심평원은 보험청구 건에 대해 기존 법적근거와 심사기준으로 심사한다.
이때 잘못 청구된 건에 대한 이의가 있을 경우 재심사조정청구나 이의신청을 할 수 있다. 삭감되는 건수는 각 치과마다 차이는 있겠지만 적게는 10여건 많게는 40~50건 이상으로도 삭감되기도 한다.

일률적인 Cone-Beam CT 촬영 및 청구나 마취료 청구 시 전체가 전달마취 및 2~3개의 앰플 청구 △일률적인 스케일링-치근활택술-치주 소파술-치주 후 처치 청구 등 허위청구와 부당청구 사례가 분명 있을 수 있고, 인정되는 횟수를 초과하는 등 산정기준 착오로 삭감되는 항목도 있다.

그러나 일부에서는 당연히 적용 가능한 항목들도 삭감되는 경우도 빈번하게 발생한다.
A 개원의는 “타 지역으로 치과를 옮겼는데 비슷한 케이스로 보험청구를 해도 심사 결과가 달라진다”며 “지원마다 다른 심사기준을 이해할 수 없다”고 지적했다.

심평원은 요양급여 심사사례를 공개하고 있다. 그러나 일부 주요 사례만 홈페이지 등을 통해공개하고 있으며, 산정 기준에 따라 보험을 청구해도 심평원 각 지원마다 산정 기준이 달라진다는 것이 개원가의 주장이다.

제도의 문제점으로 인해서 적정한 보상이 되지 않고, 특히 청구비용의 지급에서 의학적 타당성이 있음에도 불구하고 인정되지 않는 부분들이 많은 점은 치과의사로서 참 받아들이기 힘든 일이다.

‘치주치료’도 건강보험 삭감이 가장 많이 이뤄진다. 대한예방치과·구강보건학회 학회지에 실린 ‘국민건강보험에 대한 치과의사의 인식 및 행태 조사’에 따르면 개원하고 있는 치과의사 243명 중 대부분의 개원의가 삭감을 경험하고 있었으며, 주로 삭감되는 진료과목으로는 치주치료(70.7%), 기타(15.7%), 근관치료(9.6%), 발치(2.6%)순으로 나타난 바 있다.

이는 치주치료의 특성상 환자가 자주 내원해야 하고, 치료의 종결이 애매할 때가 존재하는 등의 이유도 있지만 치석제거 이후의 치주치료를 열심히 할 경우 심평원의 간섭이나 제지가 심해 포기하는 경우도 있다.
심평원은 앞으로 치과계의 심사를 더욱 강화하겠다는 방침을 세우고 있다.

지난해 기준 전체 진료비 65조 9583억 원 중 치과병의원이 차지하는 비율을 2조 9899억 원이었다. 전체 진료비 대비해 치과병의원이 차지하는 비율은 낮은 수준이나 건강보험 진료비 증가폭이 전년 대비해 치과병원이 24.81%, 치과의원 19.41% 등 증가폭이 크다는 게 그 이유다.

국민을 위한 제대로 된 최선의 진료는 ‘보장성 강화’만 된다고 해서 결코 이뤄지지 않는다. 올바른 급여기준과 심사기준의 완전한 공개도 함께 이뤄져 청구심사가 제대로 이뤄질 수 있도록 해야 한다.