감염발치와의 TypeⅡ 분류

Partially Compromised Socket Without Soft Tissue Loss
TypeⅡ는 비전형적인 발치와이다. 정상적인 발치와의 형상을 가지고 있지만 자세히 보면 Buccal이나 Palatal Socket 중 한 쪽 Wall의 흡수가 있고 연조직의 퇴축은 없다. 하악의 경우는 대부분 Buccal Wall의 흡수가 관찰되며 Lingual Wall이 흡수된 경우는 드물다.

상악의 경우는 드물게 Palatal Wall만 흡수된 경우도 있다. 흡수된 정도는 케이스마다 다르다. Buccal Wall 전체가 다 파괴된 경우도 있고 1/2 미만으로 파괴된 경우도 다 TypeⅡ로 분류된다. 여기서 중요한 것은 Soft Tissue의 위치가 정상적인 위치에 있다는 것이다. TypeⅡ는 감염발치와의 분류 중 치료가 비교적 쉽고 예후도 좋은 경우다.

발치와의 형태 (Defect Configuration)
발치와 측벽의 손상이 한 쪽 Wall에만 존재하는 3 Wall-Defect이다. 연조직은 퇴축과 손상 없이 정상적인 위치에 존재한다. 염증은 대부분 Root Apex 부위와 Buccal Wall 부위에 존재하고 급성 염증으로 나타날 수 있는 임상적인 증상이 나타날 수 있다. 이는 Swelling, Acute Pain 그리고 Pus Formation으로 정의된다.

병소(Pathology)
대부분 Periodontal Origin이고 Periodontal-Endodontic 복합 Origin의 병소도 많이 관찰된다. Endodontic 단일 병소인 경우는 드물다.

Healing Potential과 예후
Healing Potential과 예후 모두 감염발치와 중 좋은 편이다.

치유 양상
발치 후에 Debridement만 잘 해주면 별 무리없이 잘 치유된다. 하지만 발치 후 수평적, 수직적인 골 소실이 상당하기 때문에 반드시 보존술이 필요하다. 임플란트 식립 부위가 전치부인가 혹은 구치부인가에 상관없이 치조제 보존술이 필요하다. 왜냐하면 발치 전 파괴됐던 Buccal Wall 부위는 Healing이 되면서 발치 전 흡수된 양보다 더 많이 꺼지게 될 것이다. 이는 심미적으로도, 기능적으로도 큰 재앙을 초래할 수 있다. 그래서 치조제 보존술은 반드시 추천된다.

임플란트 식립 시기
TypeⅡ의 임플란트 식립 시기는 술자의 선호도이다. 대부분의 경우 Buccal Wall만 흡수됐기 때문에 즉시 식립도 가능하다. 하지만 즉시 식립을 하더라도 무너진 Buccal Wall의 재건을 위하여 노력해야 한다. 그러므로 반드시 골이식을 동시에 해야 한다. 혹시 Buccal Wall 의 파괴가 심해, 즉시 임플란트 식립과 동시에 GBR을 통한 Buccal Wall의 재건이 어렵다고 판단되면, 발치 후 4~8주간의 Soft Tissue 치유를 기다린 후에 Implant 를 Submerged Type으로 식립하면서 동시에 GBR을 통한 Buccal Wall의 재건 후 Primary Closure를 이루는 것을 추천한다.

즉시 식립이 어떠한 이유로 어렵다면(자신감, 술자 경험에 의한 초기 고정의 어려움, 급성 염증의 완화) 치조제 보존술이 추천될 수 있다. 치조제 보존술의 경우에는 반드시 Membrane을 사용해야 한다. 술자의 경우는 흡수성 Collagen Membrane을 선호한다. 차폐막의 필요성에 대해서는 추후 따로 다루려고 한다.

수술 방법

하악 좌측 제1대구치의 치근단 병소가 관찰된다. Mid-Buccal쪽 9㎜ 정도의 Probing Depth가 측정됐다.

Atraumatic 발치와 치근단 부위에 확실한 Debridement가 필수적이다. 이 때에는 치근단 부위까지 접근할 수 있는 기구가 필수적이다. 사이즈가 작은 Surgical Curette이나 작은 Bone File을 써야 한다. Atraumatic 발치를 위해선 치아를 Sectioning해야 하는 경우도 많다.

깨끗한 Debridement 후 비교적 흡수가 덜되는 골 이식재를 사용해 발치와를 Grafting. 위와 같은 경우는 10% Collagen 성분을 함유한 Matrix Type의 골이식재를 사용하여 형상을 유지하고 Structural Integrity를 강화시켰다.

예전에는 Flap을 열어서 치관쪽으로 당겨서 Primary Closure 시도를 많이 했다. 하지만 Flap을 여는 경우 Buccal Wall이 흡수되고 Keratinized Gingiva의 폭이 좁아지기 때문에 요즘은 Collagen Membrane을 2겹으로 사용하고 Flap을 위로 당기지 않으면서 Open Wound Healing을 시킨다. Suture 방법은 Cross-Mattress Suture를 사용한다.

2주 후의 Healing 양상이다. 비교적 빠른 Epithelial Closure가 관찰되지만 중앙 부위에 Sloughing이 관찰된다. 초기에 음푹 패여 들어간 소실됐다고 생각한 부위도 점차 Healing이 지나면서 어느 정도 Rebound가 일어난다. Single Tooth인 경우, 특히 Wall이 거의 살아있는 경우는 Tissue Loss가 Minimal하다.

4개월 후의 치유 양상이다. Ridge의 Contour와 Volume, Width와 Height가 비교적 잘 유지된 것을 관찰할 수 있다. 이제 4개월 Healing된 상태에서 Delayed Implant Placement가 시행된다.

이 환자의 경우는 개인적인 사정으로 9개월 후 임플란트 식립을 시행했다. 아주 단단한 골조직이 생성됐지만 Buccal 쪽의 약간의 Resorption은 예방하지 못했다. 아마 Flap을 젖혀서 Resorption이 일어났을 가능성이 높다.

임플란트 식립 3년 후의 모습이다. 치조제의 높이가 잘 보존되고 있다.