Invasiveness
전신질환의 종류에 따라 적극적으로 발치해야 하는 경우가 있고, 반대로 외과적인 술식이 금기이므로 발치를 진행하면 안 되는 질환도 있다.
치과의사가 예후가 애매한 치아, 즉 발치하기 조금 아깝다고 생각되는 치아라 할지라도 적극적인 발치를 고려해야 하는 환자는 Jaw bone에 Radiation therapy를 예정인 환자가 대표적인 예다. 많이 알려진 것처럼 radiation therapy이후 발치를 시행하게 되면 OsteoRadioNecrosis(ORN)가 발생할 수 있기 때문에 차후에 발치해야 할 가능성이 높은 치아는 조기에 발치하는 것이 추천된다.
물론 최근에는 Tomotherapy 등 방사선치료기술이 발달했기 때문에 발치 후 ORN의 발생이 줄어들고 있지만 교과서적으로는 5~6mm pocket을 가진 치아도 미리 발치를 해야 한다고 알려져 있다.
그러나 방사선 치료 환자에서도 변수가 존재하는데 암종의 예후가 매우 좋지 않아서 환자의 생존예상 기간이 6개월 이내인 경우 굳이 어려운 발치를 시행하여 환자에게 고통을 주는 것 보다 대증적인 치료를 진행하는 것이 환자에게 도움을 줄 수도 있다.
ORN 외에 적극적으로 발치를 고려해야 하는 환자는 IV bisphosphonate 제제를 사용하기 전에 치과에 내원한 환자이다. 골다공증치료제제로 알려져 있지만, bisphosphonate 제제는 osteoclast를 억제시키는 기전으로 암환자의 골전이 예방과 치료에 널리 사용되고 있다. 그러므로 심한 골다공증환자 외에도 유방암, 전립선암 등 골전이가 쉽게 일어나는 환자나 이미 골전이가 된 환자, Multiple Myeloma 환자, Pagets?disease 환자 등 주사용 bisphosphonate제제를 사용하려고 하는 환자에서는 Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw(BRONJ)의 발생을 낮추기 위해서 적극적인 발치를 고려해야 한다. 반대로 이미 방사선 치료를 받은 치아나 정맥주사로 bisphosphonate 약물을 투여 받은 환자는 발치를 피하고, 대증적인 치료만을 진행하면서 자연탈락을 유도해야 한다.
Technical Considerations
전신질환에 따른 환자의 구강기능변화에 따라 치과치료의 시기와 방법도 변화되어야 한다.
치과치료의 특성상 주수가 필요한 경우가 대부분인데, 입 안에 물을 모으기 힘든 경우 치과치료가 매우 어렵기 때문에 적절히 치료방법을 변경해야 한다. 구강암이나 구인두암 등으로 수술을 받은 환자나 cleft palate환자인 경우 velopharyngeal function이 정상적으로 이뤄지지 않으므로 scaling시에 초음파기기의 사용을 최소화하고, hand instrument를 주로 이용해야 하며, 적절한 흡인기를 사용해야 한다.
Neck dissection을 시행하면서 tracheotomy를 시행한 환자들도 치과 치료 시 주의해야 하는데, 호흡을 tracheotomy site로 하기 때문에 이 부위를 물리적으로 막지 않도록 신경 써야 하며, 반대로 치과 치료 시 발생하는 aerosol이나 이물질이 tracheotomy 부위로 들어가지 않도록 주의해야 한다.
Airway 문제뿐만 아니라, 구강건조증이나 microstomia가 발생한 환자를 치료할 때 역시 주의해야 하는데, 암으로 인해 radiation therapy나 chemotherapy 등으로 인해 구강건조증이 발생한 경우 점막이 매우 건조하고 예민하기 때문에 기구 조작 시 주의해야 하며, 시술 중간중간마다 saline 등 적절한 윤활제를 사용하여 환자의 불편함을 최소화 해야 한다. 골수 이식술 후 발생하는 GVHD(graft versus host disease, 이식편대숙주병)인 경우 mouth corner부위가 ulceration과 healing을 반복하면서 microstomia가 발생하게 되는데, 작아진 입을 통해 치과 치료하는 것은 매우 어려우므로, 적절한 기구를 사용해서 구순부의 자극을 줄이도록 하고, 시간이 오래 걸리는 치료방법을 선택하는 것보다 단순하고 짧은 시간으로 마칠 수 있는 치과 치료계획을 수립하는 것이 좋다.
Drug Modification
환자의 전신상태와 치과 시술내용에 따라 항생제의 용량을 조절해야 하는 경우가 있다. 심장판막수술환자, 심장이식환자, 감염성 심내막염 기왕력이 있는 환자, 인공관절이식환자 등에서는 관혈적 치과 시술 시 예방적 항생제를 반드시 복용해야 하고, 신장질환이 있는 환자는 GFR(Glomerular Filtration Rate)에 따라 약물을 감량해야 한다. 임산부나 수유부에서는 테트라사이클린 등과 같이 태아에 영향을 끼칠 수 있는 항생제는 피해야 한다.
항생제 외에 출혈과 관련된 약물역시 관혈적인 시술전에 조절이 필요한데, 무조건 끊으면 안되고 환자의 상태에 따라 조절해야 한다. 고혈압, 당뇨등과 같이 예방적으로 antiplatelet agent를 복용중인 환자에서는 관혈적 치과시술전 약물을 중단하는 것이 좋지만, 스텐트 삽입술, 인공판막수술등으로 antiplatelet agent나 anticoagulant를 복용중인 환자에서는 약물을 끊었을때의 위험도를 평가해서 꼭 끊어야 하는 시술에서만 약물을 중단하고 시술하는 것이 좋다.
내분비내과적인 약물도 조절이 필요한데 스테로이드를 장기 사용 중인 환자인 경우 상태에 따라 시술 전에 증량할 필요가 있을수 있으며, 경구 골다공증 약물을 복용중인 환자도 BRONJ를 예방하기 위해 적절히 약물 투여를 조절할 필요가 있다.
Environment
위와 같은 약물 조절, 발치 여부 판단, 치료 시기 등 다양한 변수들과 맞물려 환자를 어떤 상태에서 치료할지 결정해야 한다. 대개의 치과진료는 환자가 외래로 내원해서 진행하지만, 빠른 진료를 위해서는 필요 시 일일입원 또는 병실로 입원하여 빨리 치료를 진행하는 것이 환자에게 도움이 될 수 있다.
기계판막을 이용하여 심장판막수술을 받은 환자처럼 항응고상태를 반드시 유지해야 하는 환자인 경우 입원 하에 치료해야 할 필요가 있다. 백혈병, 자반증등 혈액질환 환자, 심한 간질환 환자 등 수혈이 필요한 환자도 입원 하에 치료하는 것이 안전할 수 있다.
-평소 임상에서 전신질환을 가진 환자를 치료할때 가졌던 궁금증이 있는 분은 이메일(hj2@dentalarirang.com)로 문의해 주시면 답변 내용을 연재에 반영하도록 하겠습니다.
박원서(연세치대 통합진료학과) 교수
