Gordon's Clinical Bottom Line : 대부분의 임상가들은 미생물의 약물 내성력이 높아지고 있음을 알고 있기 때문에 아마도 좌절감을 느끼게 된다. 약물에 대한 내성력이 높아진 미생물로 인한 사망 역시 두려운 수준이다. 의료 전문직들이 항생제를 처방시에는 올바른 판단과 보수적인 태도를 유지하도록 주의를 받아왔다. 치과임상가들이 처방해야 하는 것과 피해야 할 것들은 무엇인가? 혹은 예방차원에서 처방해야 하는가? 감염이 실재할때만 항생제를 처방해야 하는가?
이번 호에서는 항생제 사용과 관련한 적절한 판단을 도울 수 있도록 CR연구진 및 임상가들과 함께 관련 참고자료 등을 통해 해당 정보를 구성해봤다.
치과의사들이 항생제를 처방할 때 자주 부딪히는 사항들은 어떻게, 언제, 얼마나 그리고 어떤 때에 항생제를 처방해야 하는지에 대해 너무 넓은 변수가 지속되고 있기 때문이다.
특정 임상상황에서 가장 효과적인 항생제는 무엇인가? 치과에서 ‘임상적으로 적정한’수준이면서 항생제 내성력을 높이는 결과를 초래하지 않는 항생제 처방은 어떻게 해야 하는가?
이번 보고서는 CR평가 전문가들과 일반 개원의들, 연구문헌 및 개원의 대상의 CR설문조사 등을 기초로 약물과 관련한 합의 및 특정 임상상황들에 대한 기본 프로토콜을 제공하고자 한다.
General Principles(일반 원칙들)
항생제는 만능이 아니다. 즉, 감염 위험성을 제거해야 할 필요성이 있을 때(발거, 신경치료, 절개 및 배농)나 불량한 멸균/교차감염이나 부적절한 외과기법등이 있는 경우, 항생제 사용으로 감염원 제거를 대체할수는 없다. 발거는 깊은 포켓 감염으로 급속 진행되는 경우 감염원을 제거하는 방법으로 선호된다. 필요 시에는 절개와 배농을 고려한다. 치아가 생존할 가치가 없게 된 것이다!
초기 치원성 감염의 경우, 페니실린(penicillin)이나 아목시실린(amoxicillin)이 첫 번째 선택이 된다. 페니실린 알러지가 있는 환자는 클린다마이신(clindamycin)을 사용하거나 페니실린 반응에서 과민성이 나타나지 않으면, 세팔레키신(cephalexin)을 사용해도 된다.
클린다마이신은 클로스트리듐 디피실리균(c-difficile organism)의 이차감염으로 인한 심각한 궤양성 가막성결장염(pseudomembranous colitis)의 위험으로 인해 주의를 요한다.
만약 48시간내에 임상반응이 나타나지 않으면, 클린다마이신같은 혐기성공격(anaerobicattacking) 약물로 전환하거나 아목시실린(500 mg qid) 투약법에 메트로니다졸(metronidazole) (500mg qid)를 추가한다. 절개와 배농을 고려한다.
Popular Antibiotics in Dentistry(치의학에서 주로 사용되는 항생제)
아목시실린(amoxicillin)과 페니실린(penicillin)의 장단점:
- 아목시실린은 일일 3회 또는 2회 처방으로 환자적용법이 개선되었다.
- 아목시실린은 작용범위가 훨씬 더 넓다.
- 아목시실린은 부비강 감염에 더 효과적이다.
- 아목시실린은 설사와 질내 진균감염의 발생이 더 높다.
- 페니실린은 아목시실린보다 저렴하다.
1세대 세팔로스포린류(cephalosporins, cephalexin, 등):
- 이들은 페니실린의 변종이지만 많은 혐기성 미생물들에 대해서는 특별히 효과적이지는 않다.
- 이들 세팔로스포린류는 페니실린에는 경미한 교차감수성을 가지나 환자가 페니실린에 초과민 반응을 보이지 않는다면 염려할 필요는 없다.
마크로라이드스(Macrolides):
- 아지트로마이신(Azithromycin) (Zithromax): 속이 메스꺼운 GI upset(이하 GI upset)이 적으며, 병원균 내성이 적고, 약물상호작용이 적으며, 산 안정도도 증가하고, 지속성이 더 길어진 페니실린 대체품이다.
- 에리트로마이신(Erythromycin)은 GI upset과 병원균 내성 및 환자의 다른 의료질환과의 약물상호작용으로 인해 현재는 그다지 사용되지 않는다.
Side Effects(부작용)
클린다마이신(Clindamycin): 설사, 가막성대장염, 구역질, 구토, 복통 등이 발생할 수 있음.
에리트로마이신(Erythromycin)과 클라리트로마이신(clarithromycin): 심각한 상호작용을 야기하여 다른 약물을 방해함. 또한 GI upset을 야기함.
메트로니다졸(Metronidazole): 안타부스 효과(알콜로 인한 구토), 발작, 신경장애, 뇌병증, 금속성 맛
테트라사이클린(Tetracycline): GI upset, 광선과민증, 어린이 복용시 치아변색, 유제품 흡수에 방해됨.
와파린(Warfarin): 일부 항생제는 INR(항 혈액응고수준)을 높인다. 그렇지 않은 두 가지는 페니실린과 클린다마이신임(JADA. 140(2):167-177, 2009.)
어떤 종류의 항생제를 사용하더라도 : 경구피임에는 방해가 된다. 따라서 피임은 다른 방법을 선택해야 한다.
Antibiotic Survey Results and CR Comments(항생제 조사결과와 CR의견)
조사대상자들: 1,373명의 응답자중 97%는 일반 개원의; 3%는 소아치과, 보철 및 기타 전문의임.
항생제 처방: 응답자 모두 100%가 항생제를 처방하고 있음.
초기감염 처방(2~3일 지속): amoxicillin 59%, Pen VK 33%, clindamycin 4%, 기타 4%
CR의 제안은 만약 항생제가 필요한 상황이라면, 첫 번째 선택은 페니실린, 2번째 선택은 아목시실린(amoxicillin)을 하는 것을 제안한다. 페니실린은 가격도 저렴하고 작용범위가 넓고(대부분의 혼합 혐기성 감염 병원균을 죽임) 부작용도 적다.
후기 감염(3~4일 경과 혹은 그 이상 기간)에 대한 처방:
amoxicillin 37%, clindamycin 23%, Pen VK 22%, Augmentin 9%, 기타 9%
국소감염의 경우, CR의 제안은 배농 후 아목시실린을 제안함. 배농이 없는 경우, 48시간 후에 메트로니다졸(Metronidazole)을 추가할 수도 있다.
전염 또는 전신감염의 경우, CR의 제안은 clindamycin, amoxicillin /metronidazole, amoxicillin / clavulanic acid, 또는 referral이다.
만약 환자가 원래 처방한 항생제에도 증상개선이 없는 경우: 72%는 항생제를 바꾼다, 28%는 바꾸지 않는다.
CR의 제안은 혐기균을 보다 잘 처치할 수 있는 항생제(예를 들어, clindamycin)로 바꾸고 필요시 배농을 실시한다.
항생제를 변경하고자 할 때, 변경 대상은: clindamycin 48%, Augmentin 14%, metronidazole 12%, azithromycin 10%, cephalexin 8%, 기타 8%
CR의 제안은 metronidazole을 사용시에는 amoxicillin같은 혐기성을 담당하는 다른 항생제와 함께 사용하는 것을 권장한다. Cephalexin은 후기 감염에는 권장할만한 선택은 아니다.
환자를 보지 않고도 항생제 처방이 가능할까: 가능하다 39%, 아니다 61%
명확한 감염을 가진 환자를 언제 전문의에게 리퍼하는가? : 아래 표 참조
주로 리퍼하는 대상은? : 구강악안면외과의 78%, 엔도전문의 15%, 내과의 2%, 기타 4%
Loading Dose(Duration of Treatment 도입투약량 치료기간)
초기 고용량 투약(유지량의 두배)은 일반적으로 적절한 혈액수준을 좀 더 신속하게 얻고자 하는 항생제의 경우에 권장된다. 증상해결을 위한 항생제는 2~3일간 지속해야 한다. 그러나 처방은 증상의 심각도에 따라 주로 7~10일을 대상으로 한다. 환자의 수용상태에 따라 일일 복용 알약수를 약간 증가시킨다(1/day 73%, 2/day 70%, 3/day 52%, 4/day 42% 등).
Generic vs. Brand Name Antibiotic(복제약 vs 오리지날 브랜드 항생제)
많은 제네릭, 즉 복제약들의 효과는 기존 오리지날 약에 준하며 제조 역시 같은 회사에서 만들어지기도 한다. 복제약과 오리지날 약 모두 FDA에서 관장하며, 대부분은 거의 동등하다. 그러나, 이들이 동일한 임상효과를 가지고 있다고 확신할수는 없다. 복제약은 미국 내 처방전의 54% 이상을 차지하고 있어 환자에게는 상당한 금전적인 효과를 제공하고 있음을 알 수 있다.
다음 표는 치의학에서 많은 임상가들이 항생제를 처방하는 경우를 나타낸다. 일부는 논란이 있을 수 있다.
Summary of Suggested Protocol (Not Allergic to Penicillin)
권장 프로토콜 요약(페니실린에 대한 알러지가 없어야 함)
CR의 결론 : 치과의사들은 항생제 처방과 관련하여 상당한 혼란을 갖고 있다. 그 이유는 1)특정 환자의 감염이 변하는 속성을 갖고 있고, 2)최근 항생제와 항생제 내성에 대한 새로운 발견들이 등장하고 있으며, 3)최신의 근거기반의 권장법과 치료표준을 따라가기 어려운 부분들이 있기 때문이다. 이번 CR보고서는 임상가들이 감염을 효과적으로 치료하고 언제 다른 임상가들에게 리퍼해야 하는지를 알려주는 데 도움이 되는 제안과 가이드라인을 제공하고 있다.
