Gordon's Clinical Bottom Line : 콘빔 방사선 장비 구입은 당연시 되고 있으며 콘빔 기술에 관한 광고는 넘쳐나고 있다. 그러나 이로 인해 환자진료의 향상이나 구강진료의 용이성 등이 어느 정도까지 확대될 것인가? 그리고 상당한 투자 가치가 있는 것인가?
CR은 10여년간 콘빔에 관여하면서 이 기간 동안 여러 회에 걸쳐 평가해왔다. 본 보고서에서 이 기술의 유용성을 인식하는 데 도움이 될 수 있도록 CR연구자들과 임상평가진이 CBCT 이용과 관련한 설문을 실시하였다. CBCT장비를 보유하고 있거나 혹은 3D영상을 위해 환자를 리퍼하는 경우 모두 -CBCT를 이미 사용중인 것이다-따라서 CBCT에 대한 접근은 YES라고 할 수 있다.
Cone beam(CBCT) 기술은 지난 10년간 임상에 적용되어 왔다. 그러나 임상 적용에 대해서 인식하는 임상가들은 거의 없는 것 같다. 가장 흔한 오해는 여러 임상상황에서 매우 중요하다는 점을 인식하지 못하는 것은 물론, 임상적 적용을 하기 위해 구입이 필요하다는 점 등이 개원가에서는 끊임없이 논란이 제기되어 왔다. 많은 임상가들은 이미 임상에서 충분히 적용하며 유용하게 잘 사용해오고 있다. CBCT는 진단과 치료 계획에 필요한 3D이미지를 매우 효과적으로 생성한다(2D 시상면, axial, 및 다양한 해부학적 두께의 coronal views 등). 비록 대부분의 경우에서 진료 표준이 되지는 않았지만, 중요성은 지속적으로 실현되고 있어 많은 전문가들은 CBCT가 향후 5년 이내에 진료표준이 될 것으로 예측하고 있다. 본 보고서는 CBCT기술에 대한 현황, 최근 실시한 CR설문조사결과, 유용한 임상 팁, 대표 브랜드 비교 및 CR결론 등을 포함하고 있다.
CBCT의 용도
CBCT의 주 용도는 CR임상가와 방사선 전문의들에 따른 것으로 필요성의 순서는 다음과 같다(%표시는 설문조사 결과로 전문가들의 권장과 실제 사용과는 약간 차이가 있다).
1. 임플란트 시술 계획(93%)
-임플란트 술후 평가(36%)
2. 근관치료(참조:최근 CBCT가 가장 빠른 속도로 적용하고 있는 분야)(33%)
3. 매복치 및 발치(43%)
4. 하치조 신경 위치(59%)
5. 치원성 병소위치(37%)
6. 병리학적 특정(37%)
7. 부비강 위치(54%)
8. 서지칼 가이드 제작(50%)
9. 외상 평가(21%)
10. TMJ 시각화 (27%)
11. CAD/CAM 장비류(예를 들어, 3D 교정용 모델등) (4%)
12. 미세 퇴행성 변화(N/A)
13. 예기치 못한 임상적 어려운 상황(예를 들어, 파절된 주사침등) (N/A)
14. 호흡기도 평가(예를 들어, 코골이 장치 등) (17%)
비고: 임상가들은 파노라마나 구강내 엑스선 장비로 충분한 경우(예를 들면 우식감지등)에는 환자비용과 방사선 노출등으로 인해 콘빔의 과잉사용을 피하는 것이 바람직하다(방사선 노출과 관련한 임상팁 부분 참조).
CR 설문조사 결과: Cone Beam
전체 응답자: 234명의 임상가
44%는 진료실에서 CBCT를 이용 중이다(CT를 보유하거나 스캔을 리퍼함)
CBCT의 유용성: 77%는 매우 유용하다, 23%는 약간 유용하다.
임상가들이 CBCT를 보유하는 방식:
- 33%는 장비 소유
- 0%는 장비를 공동 소유
- 42%는 다른 개원의에게 리퍼함
- 23%는 영상의학과에 리퍼함
- 2%는 이동형 CBCT서비스를 이용함
보유 기간: CBCT 보유자중 82%는 장비보유기간이 2년 미만
장비 보유 심리: 보유자중 88%는 투자가치가 있었다고 생각
사용하는 CBCT 브랜드 (장비 보유자와 외부의뢰하는 경우 포함):
- 24% 브랜드를 알지 못함(= 외부의뢰의 1/3에 해당)
- 24% i-CAT (Imaging Sciences International)
- 13% Galileos (Sirona)
- 8% GX (Gendex)
- 6% Promax (Planmeca)- 6% Orthophos XG (Sirona)
- 4% PaX (Vatech)
- 15% 기타 브랜드들(알파벳순): 3D Accuitomo (J. Morita), CS (Carestream), NewTom(Biolase), Orthopantomograph (Instrumentarium), PreXion 3D (PreXion), Scanora 3D (Soredex), Veraviewepocs (J. Morita)
가장 많이 보유하고 있는 브랜드들(사용 순으로):
Galileos(Sirona), Promax (Planmeca), GX (Gendex), Orthophos XG (Sirona), PaX (Vatech), i-CAT (Imaging SciencesInternational), Orthopantomograph (Instrumentarium)
CT촬영 및 판독시 환자에게 청구하는 비용(CT보유한 의사대상에 한함):
- 38%: $101~$200
- 38%: $201~$300
- 12%: $301~$400
- 6%: $400 이상
- 3%: $1~$100
- 3%: 별도 비용받지 않음(이후 진료부분에 비용합산)
책임: 42%는 CT스캔의 진단이 누락될 경우의 부정적인 법적 가능성에 대해 우려함.
방사선: 33%는 CT스캔의 방사선 노출에 대해 우려함.
CBCT를 사용하지 않는 대다수의 이유(복수응답가능):
- 78% 구입가격이 너무 비싸다.
- 50% 다른 엑스레이기기로 충분하다.
- 47% CT를 필요로 하는 진료를 하지 않는다.
- 34% CT에 대한 충분한 정보를 갖고 있지 않다.
임상 팁
CBCT를 선택하기 전에 구내 엑스레이나 파노라마 영상을 처방한다.
이들 2D 엑스레이도 대부분의 임상 증례에서는 충분할 수 있으며, 이후 현 진료 표준에 따라 진행할 수 있다. CBCT의 사용은 특정 상황(앞의 용도 부분 참조)에 따라 사용하거나 치근단이나 파노라마 방사선상에서 불확실한 경우가 있는 경우에 사용해야 한다.
방사선 노출
제한된 FOV(field of view): Choose 해당 대상 부위에 맞는 선택을 한다. FOV가 커지면 방사선 노출도 높아지고 잠재적 책임도 커진다. CBCT 브랜드 중 FOV의 선택은 주로 4 x 4 cm2에서 22 x 22 cm2 이다.
환자보호 방법: 일부는 환자 보호를 위해 갑상선 칼라나 납으로 된 유리 등을 제공하도록 제안하고 있지만 그렇게 하면 이미지 생성이 방해받아 결과적으로 이미지를 재촬영할 수도 있다.
조사량 비교: 일부가 믿는 것과 달리, CB는 일반 CT스캔만큼의 방사선을 요하지 않는다(위의 도표 참조). 여러 다양한 장비들의 방사선 조사량에 대한 정보는 2012년 10월호 Clinicians Report를 참조.
CBCT Scans 촬영과 판독
더 많이 알고 능숙해지자! 정기적인 교육 코스((ADA와 AAOMR공동주관) 참여로 적절한 해상도의 CBCT 스캔을 얻을 수 있고 보다 확실하게 이미지를 판독할 수 있는 능력을 키운다.
CBCT데이터의 판독은 그 개념에 대한 적절한 교육을 받은 후에만 실시한다. 일반적인 법칙으로, 만약 데이터를 감지하고 해석하는 능력이 있다고 느끼지 않거나, 시간이 충분하지 않은 경우에는 다른 사람이 이미지 데이터 세트를 검토하고 결과물을 보고한다. 구강악안면 방사선 전문의들이 이 부분에 대해서는 상당히 전문적이며, 일반 개원임상가들에게 매우 귀중한 도움을 제공할 수 있다.
전체 CB스캔 자료에도 똑같은 주의를 기울여라. 임플란트 식립부위를 찾는것과 같이 한 가지 독자적인 이유로 인해 CB스캔을 하는 경우에도 전체를 살피는 것은 중요한 점이다. 아직 CB가 법적인 진료표준은 아니지만, 과거 수 차례 CB스캔에서 미처 지나친 치근단 부위등에 대해 주의를 기울이지 못한 경우 소송이 제기되기도 했다.
Cone Beam 브랜드들: 어떻게 비교해볼까?
현재 시중에 출시된 CB장비들은 임상적으로 효과적임이 나타나고 있다. 방사선 전문의와 CR임상가들이 이들 중 일부를 선별하여 다음과 같이 정리했다(알파벳순). 보다 자세한 브랜드들은 앞쪽 CR설문 결과를 참조한다.
참조: 가격은 모델과 선택 옵션 및 판매원들에 따라 차이가 있을 수 있다.
CBCT 이미지 해상도: 상기 CBCT장비들은 적절한 임상교육을 제공하며 고품질 3D와 2D 이미지를 구현하는 장비들이다. 사용자들은 CBCT장비의 해상도에 영향을 끼치는 여러 가지 요인들을 잘 인식해야 한다. 이들은 디텍터 종류, 헤드 포지셔너, 전기적인 셋팅(kV and mA), 비트 깊이(grayscale shades), 이미지 재구성 알고리즘, 포컬 스폿 사이즈 및 임상적 존재하는 잠재적인 스캔 방해 요소들이다.
치료계획용 소프트웨어 선택: CR설문조사 결과는 진단목적용 개별 CB장치에 결합된 디폴트 이미지 뷰 소프트웨어를 사용 중이었다. 소프트웨어를 별도 제3자 구매 시에는 임플란트 설계, 서지칼 가이드 배열 및 기타 선택적인 과정(일부는 타사보다 옵션이 더 많을 수 있음) 등에서 더욱 정교한 능력을 보유한 소프트웨어를 제공받을 수 있다. 이들 브랜드들은(알파벳순으로) 다음과 같다. Blue Sky Plan (Blue Sky Bio), InVivo5 (Anatomage), NobelClinician (Nobel Biocare), OnDemand3D/In2Guide(Cybermed), SimPlant (Materialise Dental), VIP 3 (BioHorizons)등이다.
참조: 초기 소프트웨어 구입 후 정기적 업데이트 시 추가 비용이 발생할 수 있다.
CR의 결론 : 모든 임상가들은 구입하거나 의뢰하는 등 최소한 CBCT를 접하고 있다. 많은 이들은 이 3D 기술이 향후 수 년내에 진료의 표준이 될 것으로 예상하고 있다. 그러나 CBCT의 많은 장점에도 불구하고, 전통적인 파노라마와 치과엑스레이 역시 아직도 앞선 기술이다.
임상가들은 진단정보가 더욱 필요하거나 보다 적절한 치료계획이 필요한 임상케이스에서 CBCT를 사용할 수 있으나 과용은 피해야 한다. 지속적인 교육 프로그램을 통해 이 기술에 대한 정보와 효율성을 기하고, 방사선 전문의등도 CBCT데이터를 정확하게 판독하는 데 귀중한 자원이 될 수 있다. CBCT장비 구입을 검토하는 개원의는 FOV옵션, 2D 능력, 효과적인 방사선 조사량, 및 임상에 적절한 특성 등을 비교해야 한다.
