더채움치과 김난희 원장
지난 호에서는 초기 혼합치열기에서 절치 맹출로 확보 방법으로 active plate(AP)를 이용한 간단 교정치료를 소개했다. 확대 스크류를 포함한 AP로 악궁확대를 도모하는 치료의 적응증 선택에 있어 가장 중요한 것은 환자의 나이이다.
Fishman LS 등(1994)은 skeletal maturity indicators(SMI) 1~4 stage까지가 정중구개봉합부 골화가 일어나지 않아 확장의 가장 좋은 시기라고 보고했다. AP 치료로 상악궁의 폭경증가나 하악치열의 치축변화 등을 통한 치열궁 페리미터 증가를 기대할 수 있는 환자는 사춘기 최대 성장기 이전의 환자이며, 장치 디자인 등을 고려했을 때 필자는 초등학교 저학년, 초기 혼합치열기 환자에게 적용한다.
치열궁 페리미터 증가 후에는 페리미터의 유지가 중요한데, 치료 종결 시의 교합, 영구치 맹출도, 확대 기간에 따라 유지 방법과 기간을 달리하고 있다. 주로 기존 AP를 유지의 목적으로 활성화 없이, 스크류나 스프링을 고정해 유지장치로 사용하고, 착용 시간은 점차 줄여간다. 별도로 유지장치를 제작하기도 하고, finger spring 등을 유지목적으로 사용하기도 한다.
초등학교 고학년, 후기 혼합치열기 환자들에서 영구치 맹출공간 부족으로 인한 맹출장애가 있는 경우에는 SMI 4 stage 이전이라 해도 영구치 맹출시기를 고려했을 때 치열궁 페리미터 증가가 상대적으로 시급하고, 장치 디자인에 있어서도 치근흡수가 진행된 유구치를 이용하기 어려워 AP보다는 골화에 따라 rapid maxillary expander(RPE) 또는 miniscrew assisted rapid palatal expander(MARPE)를 이용해 정중구개확장을 도모한다. 그러나 이에 앞서 가장 먼저 고려해야 하는 것은 영장공극과 여유공간과 같은 잉여공간이다.
영장공극은 상악 유견치의 근심과 하악 유견치의 원심에 있으며, 이 공간은 견치가 맹출하면서 상실된다. 동시에 견치는 유견치보다 협측으로 맹출하면서 악궁폭경은 증가한다. 이때 치열궁 페리미터가 다소 증가하기는 하나, 견치의 협측 맹출로 인한 견치간 폭경 증가만으로는 공간문제가 해결되지 않는다.
유견치, 제1, 2유구치 근원심 폭경의 합과 견치, 제1, 2소구치 근원심 폭경 합의 차이를 leeway space라 하며, 유치들의 합이 후속 영구치에 비해 크다. 상악 제2유구치는 상악 제2소구치보다 1.5mm 정도 크고, 상악 제1유구치는 제1소구치보다 약간만 더 클 뿐이다.
상악 유견치는 상악 견치보다 크기가 작지만, 상악 견치 맹출 시 견치간 폭경이 증가하는 점을 감안하면 대략적으로 상악에서는 측방치군교환 시 편측당 1mm 정도, 양측으로는 2mm정도의 여유공간을 기대할 수 있다. 하악 제2유구치는 평균적으로 제2소구치보다 2mm 더 크고, 하악 제1유구치는 제1소구치에 비해 0.5mm정도 더 크다. 상악과 마찬가지로 하악 유견치는 하악 견치보다 작다.
그러나 하악 견치는 하악 유견치 원심의 영장공극도 맹출 공간으로 차지하고 하악 견치 맹출 시 악궁폭경도 증가하므로, 최종적으로 하악에서는 편측당 2mm, 총 4mm정도의 여유공간이 발생한다.
Germane 등(1991)은 하악의 leeway space가 4mm라고 가정했을 때 이는 정중스크류를 2~3mm가량 횡적으로 확장해야만 얻을 수 있는 양이라 보고했으며, 하악의 symphysis는 확대가 어렵다는 점을 고려했을 때 하악에서 4mm라는 공간은 매우 유의미하다 할 수 있다.
측방치군이 영구치로 교환되면서 발생하는 이 공간은 구치부 후기 근심이동으로 폐쇄되며 그 결과 치열궁 페리미터는 감소한다.
혼합치열기에서 영구치 맹출공간 부족으로 인한 맹출장애 치료의 핵심은 치열궁 페리미터를 보존, 증가, 유지시키는 것이다. 치열궁 페리미터의 감소요인은 다음과 같다.
1. 유치 인접면 치아우식증
2. 유치 만기 잔존과 영구치 이소맹출
3. 구치부 후기 근심이동
<그림 3>과 같이 유치 인접면우식은 치열궁 페리미터 감소를 야기할 수 있다. 유치에 우식증이 있어도 통증이 없으면 언젠가는 뺄 치아라는 이유로 우식치료를 하지 않고 두는 경우가 있는데, 계승 영구치의 맹출 시기가 6개월 이상 남아있다고 예상되는 경우에는 치열궁 페리미터 유지를 위해 우식 치료를 시행해야 한다.
유치의 동요도만으로 유치 발치 시기를 판단하는 경우 <그림 4>와 같이 유치의 만기 잔존, 영구치의 이소맹출과 같은 문제가 발생할 수 있다. 유치를 영구치 맹출을 고려해 적절한 시기에 발치해 주는 것만으로도 부정교합 예방에 도움이 된다.
<그림 5>과 같이 유치를 발거했음에도 공간부족으로 후속 영구치의 맹출장애가 있을 때, 후방 유치를 조기에 발치해 맹출장애를 해소할 수 있는 경우도 있다.
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