[특별연재] 출혈성 질환자의 치과치료 D 
상태바
[특별연재] 출혈성 질환자의 치과치료 D 
  • 김영진 박사
  • 승인 2023.02.02 09:54
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

치과치료 시 고려할 전신질환 A~Z ④

3) 항 응고제 사용 환자의 치과치료 전 처치
항 응고제를 사용 중인 환자는 병력청취나 진찰을 통해 쉽게 확인할 수 있다. 항응고제는 수많은 약물과 상호작용을 일으켜 상대약물의 혈중농도를 높이거나 상대약물에 의하여 항응고제 스스로의 농도가 높아짐으로써 과 출혈이나 약물중독 증상을 나타내기 쉬우므로 의사들은 항상 환자에게 사용되는 항응고제의 종류나 용량에 대하여 고지해 주고 있다. 그러므로 치과의사들에게는 치료 전 환자의 병력청취가 무엇보다도 중요하다.

A) 쿠마린(Coumarin)계 항 응고제
발치나 치주수술 또는 임플란트 시술을 계획하고 있는 쿠마린(Coumarin)계 항응고제 복용환자는 수술 3일 전부터 사용량을 절반으로 줄여 복용하고 수술 2일 전부터는 1/3의 용량으로 감량하여 투여하도록 해야 한다.

그리고 수술 하루 전에는 완전히 복용을 중단해야 하며 임플란트 수술 당일 PT INR치가 3.0 이상이 되면 수술이 가능하나 PT INR이 2~3이면 수술 후 과 출혈에 대비하는 국소적 및 전신적 약물요법을 시행해야 한다.

헤파린(Heparin) 복용환자는 쿠마린계의 항응고제보다 반감기가 길어서 가능하면 입원 후 Heparinization이 필요하다.

B) 저용량 아스피린(아스피린 프로텍트)
혈전증 예방을 목적으로 저용량의 아스피린을 복용하는 환자는 임플란트 수술 1주일 전에 복용을 중단시키되 수술 후에는 출혈소견을 확인하며 다시 복용하도록 한다.

수술 전 aPTT check가 가능하다면 반드시 검사를 시행하여 과 출혈의 가능성을 확인하는 것이 좋다. 이와 같은 아스피린의 항 혈소판 작용기전은 cyclo-oxygenase를 acetylation시켜 혈소판의 thromboxan A₂ 생성을 억제하고 혈관내피세포의 PGI₂ 생성을 저해하는 것이다.

즉 일단 혈관성질환을 경험한 환자에게 혈소판 응집을 저해하여 혈관을 막게 되는 혈전이나 색전의 형성을 방지함으로써 2차 발병을 예방할 목적으로 저용량의 아스피린을 투여한다.

아스피린의 용량을 증가시키면 기대한 만큼의 항 혈소판 효과는 나타나지 않고 위장관 출혈의 부작용만 더욱 증가하므로 보통 50-325㎎/day 정도의 용량만을 사용한다.

즉 저용량 아스피린을 투여함으로써 얻고자 하는 주효능 효과는 뇌경색 및 불안정성 협심증 환자의 위험을 감소시키고 일과성 허혈발작의 위험을 저하시킬 목적이다.

저용량의 아스피린제제를 투여 받는 뇌경색이나 뇌졸중 환자에게 임플란트 시술을 포함한 치과수술을 시행하고자 한다면 수술 후 출혈가능성이 증가하므로 수술 1주일 전에 미리 복용을 중지시킨다.

또한 저용량의 아스피린 제제를 투여 받고 있는 환자에게 다른 소염진통제(NSAIDs)를 병용하면 천식의 발생 율이 높아지고 소염진통제의 효과가 감소하며 신장 기능의 저하와 함께 NSAIDs의 위장관부작용을 증폭시키므로 병용하지 않도록 주의한다.

그 외에도 아스피린은 요산배설촉진제인 Pro-benecid의 효과도 저하시킨다. 그리고 다른 항응고제(Warfarin)와 병용 시 출혈성 경향이 더욱 증가하게 된다.

C) Ticlopidine(유유크리드)
이 제제는 bleeding time을 유의하게 연장시키는데 ADP가 혈소판과 결합하는 것을 억제함으로써 혈소판이 응집되는 것을 저해하는 작용기전을 갖는다. 

Ticlopidine은 저용량의 아스피린보다 효과가 우월하고 안전성이 20%이상 높아진 제제이다. 출혈시간의 연장은 저 용량의 아스피린과 병용하면 더욱 증가된다. 

이 제제는 허혈성 뇌혈관장애에 따른 혈전이나 색전의 치료와 뇌지망막하 출혈, 수술 후의 뇌혈관 경축에 수반하는 혈류장애를 개선시킬 목적으로 사용하며 협심증이나 심근경색의 예방 또는 치료목적으로도 투여된다.

Ticlopidine을 투여 받고 있는 환자는 출혈성향이 증가되어 있으므로 원만한 술 후 지혈을 유도하기 위하여 임플란트를 비롯한 치과수술 10~14일 전에 투여를 중단한다.

이 약은 소염진통제(NSAIDs)나 위산분비억제제인 시메티딘의 농도를 상승시켜 독성을 높인다. 항응고제나 아스피린과 병용하면 출혈성경향을 더욱 높게 하므로 주의를 요한다.

한편 제산제나 스테로이드 제제는 Ticlopidine의 효과를 감소시킨다. 항전간제인 phenytoin이나 고혈압약인 propranolol과 병용 시 약효의 상승이 일어나므로 주의해야하며 강심제 Digoxin은 Ticlopidine에 의해 약효가 저하되므로 증량이 필요하다.

D) Clopidogrel(플라빅스) 
항 혈액응고 효과를 나타내는 Clopidogrel(플라빅스)은 최근 사용이 매우 가파른 상승세를 나타내는 제제로써 adenosine diphosphate(ADP)-induced platelet aggregation에 대한 선택적인 저해효과를 나타내어 항 혈소판 효과를 발휘한다.

그러나 thromboxane A₂ 또는 prostacycline 합성, phospholipase A에 대해서는 큰 효과가 없다. Clopidogrel은 Ticlopidine보다 부작용이 적고 저 용량의 아스피린에 비해 위험도가 감소된 비교적 안전한 약이지만 최근 심혈관계 질환자들의 위험성을 높이는 것으로 보고되어 있다.

약물상호작용으로 보통의 소염진통제(NSAIDs)와 병용하면 출혈성 경향이 더욱 높아지며 항전간제인 디란틴(phenytoin)이나 혈당강하제인 tolbutamide는 Clopidogrel 의 대사를 저해하여 체내에 축적되게 함으로써 약물의 독성을 높인다.

4) 출혈성환자의 국소 및 전신적 약물요법
  A. 치과수술에 사용되는 국소지혈제
   1) 트롬빈(Thrombin)


트롬빈은 피브리노겐을 피브린으로 변환시키는데 직접 관여하여 지혈작용을 나타낸다. 주로 bovine source로부터 얻으며 지혈의 정도는 트롬빈의 농도에 좌우된다. 

주로 작은 혈관의 삼출, 소수술 후에 계속되는 지속출혈에 사용하며 흡수성 젤라틴스펀지에 묻혀서 국소적용으로 사용하기도 한다. 외부상처에는 powder 자체를 산포하기도 한다.

주사용으로 사용해서는 안 되며 allergy 반응을 유발할 수 있고 임산부와 어린이에게는 안전성이 확보되지 않았으므로 금기이다.

100Unit/㎖로 등장성 식염수나 증류수와 섞어서 사용하는데 국소도포의 경우 출혈부위를 세척하고 깨끗한 표면에 사용해야 효과가 좋으며 이 때 흡수성 젤라틴 스펀지에 묻혀 삽입할 수도 있다.

젤라틴스펀지와 병용하는 사용방법으로 적용이 가능한 증례는 임플란트 수술 혹은 발치 후의 지속성출혈, 자가골이나 인공뼈의 이식, 성형외과적 수술 전후 등이며 대개 100unit/㎖ 제제를 국소적으로 도포 사용한다.

출혈이 지속되면 1000~2000unit까지 증량하여 사용해도 무방하다. 제품성상은 백색 바이알에 충전된 유백색의 동결 건조체로써 약효분류는 지혈제 및 혈액응고제이다. 주 효능·효과는 통상적인 결찰법에 의하여 지혈이 곤란한 소혈관이나 모세혈관 및 실질장기에서의 출혈억제이다.

정맥 내에는 물론 피하·근육 내에도 주사하지 않도록 한다. 상품명으로는 이연제약의 ‘이연 트롬빈동결건조분말 5000단위 VIAL’이 있으며 보험코드는 658601560이다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
기술 트렌드
신기술 신제품